Острый гепатит С

Бывает ли спонтанное (без лечения) «очищение» организма от вируса HCV

Согласно опубликованным данным (международный систематический обзор и метаанализ), примерно от 25 до 35% больных острым гепатитом С показывают спонтанное (без противовирусной терапии) «очищение» организма от вируса HCV и выздоровление в течение первого года после заражения (рис. 1).

Пациенты с клинически явным острым гепатитом Ц, который протекает с синдромом яркой желтухи кожи и склер, имеют более высокие показатели «очищения» организма от вируса HCV в диапазоне от 35 до 50%. Значительно более низкие показатели «очищения» (на уровне 10-15%) характерны для лиц мужского пола, африканской расы и ко-инфицированных ВИЧ. Вероятность «очищения» от вируса HCV выше у женщин с гепатитом С и лиц, у которых заражение происходит в детском возрасте. К числу факторов, предсказывающих более высокую вероятность спонтанного «очищения» от HCV, относят СС генотип IL28B и инфицирование 1-м генотипом HCV.

Лабораторная диагностика острого гепатита С

Ключом к лабораторной диагностике острого гепатита С являются совокупность стойкой виремии RNA HCV (термином виремия в медицине обозначают циркуляцию вирусов по кровеносным сосудам всего организма, вследствие чего происходит поражение разных клеток, тканей и органов), сероконверсии anti-HCV и динамики уровня активности АЛТ. Для лабораторного профиля больных ОГС характерна следующая хронологическая последовательность (рис. 2):

1. самым ранним и стойким лабораторным маркером является виремия RNA HCV;
2. затем повышаются уровни активности ферментов АЛТ, АСТ и гамма-ГТ в крови;
3. на последнем этапе в крови появляются специфические антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV).

Виремия RNA HCV (качественное, количественное и генотипическое ПЦР-тестирование рибонуклеиновой кислоты HCV в крови)

В течение нескольких самых первых дней после заражения (острейшая фаза HCV-инфекции) обнаружить РНК вируса гепатита C в крови очень сложно, поскольку концентрация RNA HCV в этот период чрезвычайно вариабельна и практически ежечасно претерпевает значительные колебания между неопределяемым и определяемым уровнями.

У абсолютного большинства больных острым гепатитом С обнаружить RNA вируса HCV в крови удается примерно через 10 дней (от 7 до 14 дней) после заражения. Некоторые зарубежные эксперты называют этот период времени (от момента инфицирования до момента стойкого обнаружения RNA HCV в крови) «фазой превиремии» RNA HCV, или «фазой затмения» (рис. 3).

Далее, за так называемой фазой затмения следует «фаза нарастания виремии», которая в среднем продолжается в течение 8-10 дней, во время которой репликация вируса HCV увеличивается экспоненциально и в крови уже можно обнаружить довольно высокие концентрации RNA HCV. Вирусная нагрузка RNA HCV в крови обычно достигает своего пика («фазы плато») спустя 3-4 недели после заражения и остается в пределах пиковых значений в течение примерно 40-60 дней, после чего в большинстве случаев начинает постепенно снижаться (рис. 4).

При повышении в крови уровней активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, гамма-ГТ) и/или в момент появления первых клинических симптомов заболевания RNA вируса HCV обнаруживают у всех больных.

Anti-HCV (ИФА-тестирование антител к HCV в крови)

Антитела anti-HCV к различным структурным и неструктурным белкам вируса HCV появляются у большинства больных острым гепатитом С в течение примерно 30-60 дней после заражения (в диапазоне от 20 до 150 дней). Период времени от начальной инфекции до сероконверсии и появления anti-HCV принято называть «периодом серологического окна» (рис. 5). Сроки появления anti-HCV в крови значительно отстают по времени от сроков выявления в крови RNA вируса HCV. Через 12 недель (к концу третьего месяца) после заражения не менее 95% больных острым гепатитом С имеют уже определяемый с помощью ИФА-теста уровень anti-HCV в крови, что может затруднить в этот период дифференциальную диагностику между острым гепатитом С, недавно приобретенным гепатитом С и хроническим гепатитом C.

Не рекомендовано использовать для диагностики острого гепатита С только лишь серологический ИФА-тест на anti-HCV, поскольку далеко не у всех пациентов параллельно с повышенным уровнем активности фермента АЛТ и/или появлением первых клинических симптомов болезни в крови удается обнаружить anti-HCV.

АЛТ (аланинаминотрансфераза)

В течение первых 4-12 недель после момента инфицирования вирусом HCV у большинства пациентов происходит повреждение клеток печени гепатоцитов и их клеточных мембран, что проявляется повышением уровней активности ферментов АЛТ, АСТ и гамма-ГТ в крови и предшествует более позднему появлению anti-HCV. У 75% больных острым гепатитом С средний уровень активности АЛТ превышает верхнюю границу нормы более чем в 15 раз (450-600 МЕ/л) и может достигать значений 1.000 МЕ/л, хотя и уровень, незначительно превышающий 200 МЕ/л, тоже можно считать информативным в плане острого поражения клеток печени и повреждения клеточных мембран.

Рекомендации по лечению больных острым гепатитом C

Эксперты AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) и EASL (European Association for the Study of the Liver) рекомендуют назначать лечение безинтерфероновыми ПППД (препаратами прямого противовирусного действия) всем без исключения больным острым гепатитом С. Не следует на неопределенное время откладывать начало противовирусной терапии и просто ждать спонтанного «очищения» организма от вируса HCV и выздоровления. Пройти курс лечения острого гепатита С самыми современными, эффективными и безопасными безинтерфероновыми препаратами можно в специализированном отделении гепатологии клиники ЭКСКЛЮЗИВ после консультации и обследования.

По состоянию на сегодняшний день рекомендуемые режимы терапии для больных острым гепатитом С такие же, как и для больных хроническим гепатитом С, при этом продолжительность лечения должна быть не менее 8 недель. Нельзя назначать больным острым гепатитом С короткие 4-х недельные или 6-ти недельные курсы противовирусной терапии.

Последние данные, полученные в клинике ЭКСКЛЮЗИВ, показывают, что современная полностью безинтерфероновая терапия у больных острым гепатитом С является эффективной, безопасной и рентабельной (экономически обоснованной), тогда как отказ от раннего начала терапии увеличивает риск передачи и широкого распространения HCV.

Для лечения больных острым гепатитом С рекомендованы к применению следующие препараты-ингибиторы прямого противовирусного действия:

• «Викейра Пак» / PTV/r/OBV+DSV (Paritaprevir/ritonavir/Ombitasvir+Dasabuvir)
• «Зепатир» / GZR/EBR (Grazoprevir/Elbasvir)
• «Мавирет» / GLE/PIB (Glecaprevir/Pibrentasvir)
• «Харвони» / LDV/SOF (Ledipasvir/Sofosbuvir)
• «Эпклюза» / VEL/SOF (Velpatasvir/Sofosbuvir)

• Термин «Острый гепатит С» (острая HCV-инфекция) применяют для обозначения инфекционного заболевания продолжительностью не более 6 месяцев от момента заражения вирусом гепатита С.
• В Санкт-Петербурге и других регионах России наибольшее количество новых случаев острого гепатита С (острой HCV-инфекции) регистрируют среди лиц молодого возраста от 20 до 29 лет.
• Большинство больных острым гепатитом С не предъявляют никаких жалоб и не имеют никаких клинических признаков заболевания или у них в легкой (стертой) форме могут быть представлены такие неспецифические симптомы, как астения, отсутствие аппетита, слабость, тошнота, недомогание, чувство тяжести в правом подреберье.
• В редких случаях у больных острым гепатитом C может развиться клинически манифестный синдром острого гепатита в виде яркой желтухи, темной мочи, тошноты/рвоты, интенсивных болей в правом подреберье и сильного недомогания; данная клиническая ситуация предполагает специальное обследование и углубленный поиск у больного преморбидного ХДЗП (например, хронического гепатита В) и/или иммунодефицита.
• Золотым стандартом диагностики острого гепатита С (острой HCV-инфекции) является феномен сероконверсии anti-HCV в контрольных парных сыворотках в сочетании с феноменом стойкой виремии RNA HCV и характерной динамикой уровня активности АЛТ.
• В крови большинства больных острым гепатитом С сначала обнаруживают только RNA вируса HCV, затем повышенный уровень активности АЛТ и только через определенный промежуток времени удается обнаружить anti-HCV.
• Острый гепатит С (острая HCV-инфекция) у пациента без какого-либо предшествующего ХДЗП / хронического диффузного заболевания печени и/или иммунодефицита исключительно редко может явиться причиной острой (фульминантной, молниеносной) печеночной недостаточности, которая представляет угрозу для жизни.

• От 25 до 35% больных ОГС «спонтанно» (без противовирусной терапии) избавляются от вируса HCV в течение первых 6-12 месяцев после заражения.
• На сегодняшний день всем больным острым гепатитом С на основании результатов целого ряда завершенных международных многоцентровых клинических испытаний, в том числе TARGET 3D (комбинация PTV/r/OBV+DSV, препарат «Викейра Пак»), DAHHS2 и SAHIV (комбинация GZR/EBR, препарат «Зепатир»), Australian Study (комбинация GLE/PIB, препарат «Мавирет»), HepNet Acute HCV IV (комбинация LDV/SOF, препарат «Харвони») и REACT (комбинация VEL/SOF, препарат «Эпклюза»), рекомендована безинтерфероновая противовирусная терапия. Длительность курса лечения должна быть 8 или 12 недель в зависимости от особенностей клинической ситуации, которую можно оценить по результатам специального обследования в клинике ЭКСКЛЮЗИВ.