Стеатоз (жировая дистрофия) печени у людей с нормальным весом — это довольно распространенная среди населения большинства развитых стран клиническая ситуация, при которой результаты анализов крови свидетельствуют о явных нарушениях углеводно-жирового обмена, а УЗИ органов брюшной полости выявляют переполнение печени жировой тканью.
Интересно отметить, что значения показателя ИМТ (индекса массы тела) у таких людей при этом остаются в пределах нормальных значений от 18,5 до 24,9 кг/м2. Такая клиническая ситуация не является редкостью или ошибкой врача, который выполнял УЗИ печени.
У многих взрослых людей с нормальной массой тела в организме может накапливаться избыточный висцеральный жир, причинами чего чаще всего являются инсулинорезистентность и генетическая предрасположенность. В конечном итоге в печени вследствие постепенного накопления жира поэтапно развиваются типовые патологические процессы — сначала классический стеатоз (жировая дистрофия), а затем и стеатогепатит (жировая дистрофия + воспаление), результатом которых является фиброзирование (процесс замещения погибших «жирных» и «воспаленных» клеток печени гепатоцитов соединительной тканью).
Так выглядит висцеральный жир при лапароскопическом исследовании
В нашей статье мы отвечаем на наиболее часто задаваемые пациентами вопросы: почему так бывает, какое нужно пройти обследование и какие меры могут реально улучшить состояние и функцию печени.
Не тратьте время на дорогу
Онлайн консультация гепатолога
Калькулятор индекса массы тела (ИМТ)
Что такое стеатоз и почему терминология меняется
Отличительной особенностью стеатоза печени (англ.: steatosis liver; син.: жировой гепатоз, жировая дистрофия печени) является в накоплении большого количества белого жира, содержащего в своем составе вредные липиды и триглицериды, непосредственно в клетках печени гепатоцитах.
Когда на фоне прогрессирующей жировой дистрофии (стеатоза) в печени дополнительно развивается воспалительный процесс и начинают погибать клетки печени, то говорят о стеатогепатите. Длительно текущий стеатогепатит практически всегда приводит к фиброзу и в конечном итоге может привести к опасному для жизни циррозу печени.
На сегодняшний день врачи-гепатологи во всем мире стали использовать новый медицинский термин с аббревиатурой MASLD (англ.: Metabolic dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease) — «стеатозная болезнь печени, ассоциированная с метаболической дисфункцией». Однако в быту и в выписках все еще нередко встречается термин с аббревиатурой NAFLD (англ.: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease; син.: НАЖБП — «неалкогольная жировая болезнь печени»). Но суть от этого не меняется: принципиально важны первоочередные причины стеатоза, уже имеющаяся на момент обращения стадия фиброза и факторы риска прогрессирования.
Почему появляется стеатоз печени при нормальном весе (наиболее характерные варианты)
Сценарий 1. Нормальный вес на фоне неблагополучного метаболического профиля
Показатель ИМТ человека находится в пределах нормальных показателей, но при этом имеет место:
- увеличение размеров талии за счет накопления висцерального жира;
- повышение концентрации в крови триглицеридов;
- снижение концентрации в крови HDL («хорошего» холестерина);
- аномальные колебания уровня в крови глюкозы натощак и/или после еды;
повышение уровня артериального давления; - эндотелиальная дисфункция (повреждение внутренней оболочки кровеносных сосудов), показателем которой является высокий уровень в крови фактора Виллебранда.
Сценарий 2. Нормальный вес, несмотря на употребление большого количества сахара и ультрапереработанных продуктов
Суточное количество калорий, поступающих в организм за счет животного и растительного белка, а также пищевой клетчатки, может быть недостаточным для набора лишнего веса, однако печень при этом регулярно «получает» очень много сладкого, например:
- сладкие газированные напитки и/или фруктовые соки, содержащие большое количество глюкозы;
- сладкие фрукты, содержащие большое количество фруктозы («фруктового сахара»).
Сценарий 3. Нормальный вес и вторичные причины, не связанные с обменом веществ и характером питания
Жировой гепатоз (стеатоз печени) у лиц с нормальной массой тела может быть вызван:
- длительным приемом некоторых лекарственных препаратов;
- различными клиническими вариантами скрытых эндокринных нарушений;
синдромом мальабсорбции; - редкими вариантами наследственных нарушений обмена веществ.
Почему возникает жировая болезнь печени у людей без ожирения
1) Инсулинорезистентность и висцеральный жир
Даже при нормальных значениях показателя ИМТ у людей с пониженной чувствительностью к эндогенному инсулину (инсулинорезистентностью) вокруг внутренних органов, в первую очередь печени, поджелудочной железы и большого сальника, может скапливаться избыток так называемого белого жира. Белая жировая ткань начинает оказывать активное влияние на уровень обмена веществ в организме и повышает концентрацию в крови жирных кислот, которые с кровью поступают в печень.
Конечным итогом длительно текущего стеатоза (жировой дистрофии) печени с последующей трансформацией в стеатогепатит (жировую дистрофию в сочетании с воспалением и гибелью клеток печени гепатоцитов), становится печеночный фиброз.
2) Генетическая предрасположенность
Полиморфизмы (генетические варианты) трех человеческих генов PNPLA3, TM6SF2 и MBOAT7, которые тесно связаны с развитием и прогрессированием неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), повышают риск накопления белого жира в печени и последующего воспаления у лиц с нормальным весом и обычным характером питания.
Генетика, конечно же, не является приговором, но ясно дает понять, почему у двух разных людей с очень похожими образом жизни и практически одинаковым характером питания имеют место совершенно разные последствия.
3) Пищевой рацион с избытком глюкозы и особенно фруктозы, которая в 1,5 раза слаще
Сладкие напитки («жидкие калории») и особенно сладкие фрукты — это довольно частая причина стеатоза печени у людей с нормальной массой тела. Печень перерабатывает моносахариды (простые сахара) глюкозу и фруктозу, а их избыток превращает в жир (de novo липогенез).
4) Саркопения (потеря скелетной мышечной массы)
Мышцы (поперечно-полосатая мышечная ткань) в организме человека являются главным естественным «потребителем» глюкозы. У людей с нормальным весом, дефицитом мышечной массы вследствие сидячего характера работы, отсутствием силовых нагрузок и недостаточным поступлением с пищей белка в конце концов развивается инсулинорезистентность и значительно повышается риск жировой дистрофии печени.
5) Алкоголь и «смешанные» причины
Нередко человек относит себя к числу непьющих, однако даже небольшие, но регулярные дозы этилового алкоголя могут вызывать гибель печеночных клеток гепатоцитов и поддерживать постоянный характер повреждения печени.
В реальной жизни значительно чаще встречаются смешанные причины поражения печени, когда негативное воздействие алкоголя потенцируют (усиливают) различные метаболические факторы.
6) Некоторые лекарственные препараты и БАДы
Некоторые лекарственные препараты и биологически активные добавки способны стать причиной или усугубить уже имеющийся стеатоз печени и стеатогепатит у лиц с нормальной массой тела. Ниже представлен краткий перечень таких препаратов и БАДов, прием которых нужно обязательно обсудить со своим лечащим врачом:
- противоаритмический препарат амиодарон;
- цитостатический препарат метотрексат;
- противоопухолевый препарат тамоксифен;
- противоэпилептический препарат вальпроат;
- глюкокортикостероиды системного действия (при условии длительного применения);
- определенные виды биологически активных добавок, которые применяют для снижения массы тела и очищения организма (детоксикации).
7) Некоторые эндокринные патологии и хронические заболевания
У людей с нормальным весом и стеатозом печени всегда нужно исключать и/или по меньшей мере контролировать:
- гипотиреоз (недостаточную функцию щитовидной железы);
- различные варианты нарушений углеводного обмена (включая скрытые);
- синдром поликистозных яичников у женщин;
- обструктивное апноэ во время сна;
- целиакию (по показаниям);
- полное или частичное отсутствие зубов и хронические заболевания ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), которые оказывают негативное влияние на процессы, соответственно, пережевывания пищи и всасывания питательных веществ в желудке и кишечнике (таким пациентам нередко бывает нужна консультация стоматолога-протезиста).
Скрытые симптомы и признаки стеатоза: на что нужно обратить внимание
Жировая болезнь печени, особенно у людей с нормальной массой тела, нередко протекает очень скрытно, без симптомов и ее выявляют случайно при выполнении УЗИ органов брюшной полости. В то же время возможны некоторые неспецифические клинические проявления (симптомы) жирового гепатоза, в числе которых:
- быстрая утомляемость и практически постоянная слабость;
- чувство дискомфорта или тяжести в области правого подреберья;
- снижение переносимости жирной пищи;
- иногда — тошнота.
При появлении каких симптомов нужно обратиться к специалисту:
- желтушность кожи, склер, слизистых оболочек;
- потемнение цвета мочи, осветление каловых масс;
- выраженный кожный зуд;
- отеки на ногах, увеличение размеров живота за счет асцита;
- спонтанная кровоточивость, часто возникающие синяки;
- необъяснимая потеря массы тела.
Нашли похожий симптом?
Запишитесь к врачу
+7 (952) 098-80-80
Какое обследование нужно пройти при подозрении на стеатоз пациенту с нормальным весом
Шаг 1. Оценить стадию печеночного фиброза (главный прогностический фактор) и подтвердить наличие стеатоза
Одна из ключевых задач обследования таких пациентов заключается в выявлении печеночного фиброза и оценке его стадии (выраженности).
Обычно для этого врачи-гепатологи используют сочетание современных инструментальных методов диагностики и медицинских калькуляторов:
- Фиброскан печени – вибрационно-контролируемая транзиентная эластография (фибросканирование) в сочетании со стеатометрией печени:
- измеряет параметр жесткости печени (kPa), который позволяет опосредованно оценить стадию печеночного фиброза;
- измеряет параметр CAP затухания интенсивности ультразвука в паренхиме печени (db/m), который позволяет оценить степень жировой дистрофии (стеатоза) печени;
- УЗИ печени позволяет диагностировать умеренный и выраженный стеатоз, но не всегда улавливает легкие формы жировой дистрофии;
- Онлайн медицинские калькуляторы индекса печеночного фиброза: FIB-4 (возраст, АЛТ, АСТ, тромбоциты); APRI-Test (АЛТ, АСТ, тромбоциты); NAFLD Fibrosis Score (возраст, масса тела, рост, диабет+/-, АЛТ, АСТ, тромбоциты); Forns index (возраст, тромбоциты, гамма-ГТ, холестерин).
Шаг 2. Оценить повреждение и функцию печени (сдать анализы крови)
Базовый лабораторный минимум
- АЛТ, АСТ, гамма-ГТ, щелочная фосфатаза – лабораторная оценка степени повреждения основных клеток печени гепатоцитов и клеток желчных протоков холангиоцитов;
- общий билирубин и его фракции – лабораторная оценка детоксикационной функции печени;
- альбумин, коагулограмма – лабораторная оценка синтетической функции печени;
- общий клинический анализ крови (лейкоциты, тромбоциты, гемоглобин) – лабораторная оценка гематологических изменений, которые могут быть вызваны портальной гипертензией на фоне тяжелого печеночного фиброза и цирроза печени;
- инсулинорезистентность, гликированный гемоглобин (HbA1c), липидный профиль – лабораторная оценка нарушения чувствительности тканей к инсулину, метаболического профиля и наличия сахарного диабета;
- ферритин и насыщение трансферрина – лабораторная оценка тяжести воспалительного процесса в печени, который может быть вызван жировой дистрофией печени.
Дополнительные анализы, чтобы не пропустить причины стеатоза, отличные от MASLD (то есть не связанные с метаболической дисфункцией)
- маркеры вирусного гепатита С (anti-HCV, гепатит С), В (HBsAg, гепатит В), дельта (HDV, гепатит дельта), джи (HGV, гепатит джи);
- ТТГ (тиреотропный гормон) – лабораторная оценка функции щитовидной железы;
- специфические антитела при наличии подозрений на аутоиммунный характер поражения болезни печени.
Шаг 3. Поиск факторов риска стеатоза у пациента с нормальной массой тела
В процессе очной консультации и врачебного осмотра гепатолог обычно уточняет у пациента следующие моменты:
- динамику изменений окружности талии;
- характер питания (особенно сладкие фрукты и газированные напитки);
- характер физической активности и регулярность силовых тренировок;
- характер сна и наличие эпизодов ночного апноэ – то есть кратковременных остановок дыхания во время ночного сна длительностью более 10 сек, которые приводят к кислородному голоданию всего организма и повышают риск опасной ишемии сердца и головного мозга;
- полный список лекарственных препаратов и БАДов, которые пациент регулярно принимает;
- наследственность по сахарному диабету, инсулинорезистентности, ранним (в молодом возрасте) инфарктам миокарда, хроническим диффузным заболеваниям печени.
Когда нужна биопсия печени
Следует отметить, что чрескожная пункционная биопсия печени правой доли печени в реальной клинической практике требуется нечасто и далеко не всем пациентам.
Целесообразность выполнения данной диагностической манипуляции врач гепатолог обсуждает в тех случаях, если:
- неинвазивные лабораторные и инструментальные тесты дают противоречивые результаты;
- есть веские основания предполагать, что у пациента имеет место тяжелая форма стеатогепатита и быстро прогрессирующий печеночный фиброз;
- нужно исключить у пациента другие хронические диффузные заболевания печени, тактика лечения которых принципиально иная.
Не откладывайте лечение!
Запишитесь на диагностику сегодня
Лечение стеатоза, правильное питание и образ жизни
Главная цель
Основной целью лечения жировой дистрофии (стеатоза) печени обычно является не «похудеть любой ценой», а приложить усилия для того, чтобы:
- уменьшить объем висцерального жира в организме;
- повысить чувствительность тканей к эндогенному инсулину, который вырабатывает поджелудочная железа;
- снизить активность низкоинтенсивного системного воспаления и купировать (устранить) эндотелиальную дисфункцию, то есть повреждение внутренней оболочки мелких и средних кровеносных сосудов;
- полностью остановить или значительно замедлить скорость прогрессирования печеночного фиброза.
Питание: что нужно делать в первую очередь
1) Убрать все напитки, содержащие сахар — это 100% гарантия максимального эффекта при минимальных усилиях
Сделайте самый трудный первый шаг «длиной» всего 6–8 недель:
- полностью откажитесь от всех сладких напитков, всех сладких соков (в том числе свежевыжатых), всех сладких лимонадов и проч.;
- пейте чай и кофе без добавления сахара, меда и сладких сиропов;
- употребляйте как можно реже и как можно меньшими порциями различные десерты, содержащие сахар.
2) Сместить рацион питания в сторону средиземноморской модели
Средиземноморский шаблон питания – это один из хорошо изученных и наиболее эффективных вариантов «борьбы» со стеатозом печени. Вот его суть:
- старайтесь есть овощи ежедневно и в большом количестве;
- старайтесь есть как можно больше цельных злаков и бобовых культур;
- ешьте рыбу не реже 2–3 раз в неделю;
- употребляйте оливковое масло в качестве основного источника жира;
- ешьте орехи небольшими порциями;
- употребляйте как можно меньше ультрапереработанных продуктов.
3) Пищевой белок и мышечные нагрузки
Частыми проблемами у людей с нормальной массой тела и жировой дистрофией печени являются недостаток поступающего в организм пищевого белка и полное отсутствие каких-либо силовых нагрузок. Следует обсудить эти вопросы со своим врачом, но начать нужно вот с чего:
- постарайтесь обеспечить поступление в организм пищевого белка с каждым приемом пищи;
- постарайтесь начать хотя бы с 2–3 силовых тренировок в течение недели и постепенно увеличивайте уровень физических нагрузок.
4) Время приема пищи и ночные перекусы
У некоторых пациентов «ночные» калории значительно ухудшают обмен глюкозы в организме и усиливают накопление белого жира в печени, поэтому стеатоз прогрессирует. Предлагаем немедикаментозный вариант решения данной проблемы:
- постарайтесь принимать пищу небольшими порциями и регулярно в течение дня;
- постарайтесь полностью отказаться от «ночной» еды и как можно меньше и реже ешьте перед сном;
- если не получается полностью отказаться от «ночной» еды — постарайтесь, чтобы «ночная» пища была представлена не легкоусвояемыми углеводами, а пищевым белком и клетчаткой.
Физическая активность – «двойной удар» по стеатозу
Предлагаем хорошую комбинацию:
- аэробные нагрузки: не менее 200–300 минут в неделю умеренной интенсивности в виде быстрой пешей ходьбы, легкого бега, езды на велосипеде, плавания;
- силовые нагрузки: не реже 2–3 раз в неделю на основные группы мышц;
- повседневная физическая активность: нужно как можно больше ходить, двигаться и как можно меньше сидеть.
Как восстановить физическую активность если давно не было тренировок (мини-план)
- постарайтесь не реже 5 раз в неделю ходить быстрым шагом в течение не менее 20–30 минут;
- постарайтесь не реже 2 раз в неделю выполнять силовую программу в виде приседаний, отжиманий от опоры и упражнений на мышцы спины в течение 20–30 минут;
- после 3–4 недель легких тренировок можно приступить к увеличению физических нагрузок.
Нарушения сна и апноэ – скрытые «ускорители» стеатоза
Одной из вероятных причин нарушений ночного сна, в первую очередь ночного апноэ, нередко бывает инсулинорезистентность, вследствие чего жировая болезнь печени будет медленно прогрессировать. Если есть храп, остановки дыхания во сне, дневная сонливость — целесообразно обратиться на консультацию к опытному врачу эндокринологу и пройти обследование.
Лекарственная терапия
Основой коррекции стеатоза печени у большинства пациентов являются правильное питание, правильный образ жизни и устранение неблагоприятных метаболических факторов. Применение лекарственных препаратов обсуждают в тех случаях, когда у пациента:
- подтвержден активный стеатогепатит — сочетание жировой дистрофии печени с внутрипеченочным воспалительным процессом;
- диагностирован значительный печеночный фиброз (2-й, 3-й стадии) или цирроз печени;
- имеет место инсулинорезистентность в сочетании или без сахарного диабета 2 типа, а также высокий кардиометаболический риск.
Возможные направления лекарственной терапии, решение о начале которой принимает только лечащий врач:
- медикаментозная коррекция резистентности к инсулину, сахарного диабета дислипидемии, гипотиреоза;
- медикаментозная коррекция уровня глюкозы в крови, что в части случаев оказывает благотворное влияние на объем жировой ткани в печени;
- медикаментозная коррекция сопутствующих патологий и причин, которые усугубляют стеатоз, например, ночного апноэ.
Как понять, что вы на правильном пути: контроль и сроки
Обычно лечащий врач оценивают динамику:
- вашего самочувствия и выносливости;
окружности вашей талии; - уровней активности ферментов АЛТ, АСТ и гамма-ГТ, которые отражают степень повреждения клеток печени;
- липидного профиля;
- результатов УЗИ печени и VCTE эластографии FibroScan 502 (кратность данных инструментальных исследований определяет лечащий врач; как правило, эти исследования проводят не чаще двух раз в течение календарного года).
Реалистичные ожидания
- объем жировой ткани в печени при условии осознанного перехода на правильный режим питания и активный (в плане физических нагрузок) образ жизни может заметно уменьшиться за 8-12 недель;
- регресс (уменьшение) печеночного фиброза — это более медленный процесс, который потребует значительно более длительных усилий и упорства.
Что предлагает пациентам клиника ЭКСКЛЮЗИВ
- Получить очную консультацию гепатолога — врачебный осмотр и физикальное обследование, сбор анамнеза жизни, установление особенностей характера питания, выявление факторов риска стеатоза, сбор «лекарственного» анамнеза, составление индивидуального плана обследования;
- Сдать анализы крови — печеночные пробы, липидограмму, индекс инсулинорезистентности, углеводный обмен, фактор Виллебранда (оценка эндотелиальной дисфункции), а также лабораторные маркеры причин стеатоза, которые не связаны с метаболической дисфункцией (при наличии соответствующих показаний);
- Выполнить инструментальные исследования — УЗИ печени и ФиброСканирование (вибрационно-контролируемую эластографию на оригинальном аппарате FibroScan 502);
- Определить индексы печеночного фиброза с помощью специальных медицинских калькуляторов FIB-4, APRI-Test, NAFLD Fibrosis Score, Forns index;
- Получить индивидуальный план питания, аэробных тренировок и силовых нагрузок;
- Получить рекомендации по устранению или коррекции неблагоприятных сопутствующих факторов.
Часто задаваемые вопросы
Да, стеатоз печени нередко регистрируют у людей с нормальным весом и нормальными результатами анализов; именно поэтому так важны объективная оценка факторов риска и инструментальная диагностика для оценки фиброза.
Иногда бывает достаточно сократить количество употребляемого сахара, чтобы уменьшить окружность талии и увеличить относительный объем мышечной массы; если же врач все-таки рекомендует добиться снижения массы тела, то речь обычно идет всего о нескольких килограммах и для этого не потребуются жесткие диетические ограничения.
Жировая дистрофия печени может иметь как относительно доброкачественный, так и быстропрогрессирующий (агрессивный) характер течения — в каждом случае все зависит от активности внутрипеченочного воспаления, стадии печеночного фиброза и тяжести сопутствующих метаболических расстройств; именно поэтому так важна правильная стратификация всех факторов риска.
Список литературы:
- EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease // Journal of Hepatology – 2016; 64(6); Р. 1388-1402.
- Rinella M.E., Lazarus J.V., Ratziu V., et al. A multi-society Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature // Journal of Hepatology – 2023; 79(6); Р. 1542-1556.
- Chalasani N., Porter K., Bhattacharya A., et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease // Hepatology – 2023; 77(5); Р. 1797-1835.
- Younes R., Bugianesi E. NASH in Lean Individuals // Seminars in Liver Disease – 2019; 39(1); Р. 86-95.
- Alberti K.G.M.M., Eckel R.H., Grundy S.M., et al. Harmonizing the Metabolic Syndrome // Circulation – 2009; 120(16); Р. 1640-1645.
- European Association for the Study of the Liver (EASL). Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis // Journal of Hepatology – 2021; 75(3); Р. 659-689.
