Лечение асцита

Асцит брюшной полости, или иными словами асцитический синдром, по своей сути является поздним и явным клиническим проявлением цирроза печени в виде накопления жидкости в брюшной полости (см. рис. 1, 2).

Именно по поводу впервые появившегося асцита и постепенного прогрессирования отеков мягких тканей в первую очередь нижних конечностей пациенты, страдающие таким коварным и тяжелым заболеванием, как цирроз печени обращаются к врачу гепатологу за медицинской помощью и лечением. Появление отечно-асцитического синдрома, под которым следует понимать сочетание асцита и отеков мягких тканей, свидетельствует о декомпенсации адаптационных систем организма и наступлении качественно нового, прогностически неблагоприятного этапа в развитии цирроза печени.

Асцит в брюшной полости — виды и типы асцита

У больных хроническими вирусными гепатитами и другими хроническими диффузными заболеваниями печени могут иметь место различные причины накопления жидкости в брюшной полости. Дифференциальная диагностика причин асцита основана на результатах комплексного исследования асцитической жидкости и позволяет выделить ряд наиболее клинически значимых видов асцитов:

1. портальный асцит, связанный с повышением давления в системе воротной вены (см. рис. 3);
2. гемоперитонеум:
   • портальный гемоперитонеум, вызванный разрывом кровеносного сосуда бассейна воротной вены;
   • злокачественный гемоперитонеум, вызванный подкапсульными разрывами печени и селезенки на фоне массивной инфильтрации этих органов клетками злокачественной опухоли или вследствие аррозии интраабдоминального кровеносного сосуда.
3. печеночно-клеточный асцит, связанный с низким уровнем альбумина в сыворотке крови;
4. нехирургические асцит-перитониты:
   • спонтанный бактериальный перитонит;
   • культуроотрицательный нейтрофильный асцит;
   • мономикробный или полимикробный ненейтрофильный бактериальный асцит.
5. хирургические (вторичные) асцит-перитониты;
6. злокачественный асцит, связанный с карциноматозом брюшины;
7. туберкулезный асцит, связанный с абдоминальным туберкулезом;
8. панкреатогенный асцит, связанный с тяжелыми островоспалительными заболеваниями поджелудочной железы;
9. хилезный асцит (хилоперитонеум).

В зависимости от причины выделяют следующие виды асцитов:

• печеночно-клеточный / гипоальбуминемический асцит;
• портальный асцит – при внутрипеченочной, надпеченочной или подпеченочной форме портальной гипертензии;
• нехирургический асцит-перитонит, в том числе спонтанный бактериальный перитонит (СБП), культуроотрицательный нейтрофильный асцит, мономикробный или полимикробный ненейтрофильный бактериальный асцит;
• хирургический / вторичный асцит-перитонит;
• туберкулезный асцит;
• панкреатогенный асцит при деструктивном остром панкреатите;
• злокачественный асцит;
• хилезный асцит;
• смешанный асцит.

В зависимости от характера патологических изменений асцитической жидкости выделяют следующие типы асцитов:

• серозный / транссудативный – неосложненный портальный асцит и печеночно-клеточный (гипоальбуминемический) асцит;
• серозно-лимфатический, лимфатический – портальный асцит с лимфатической гипертензией;
• гнойно-фибринозный (экссудативный) асцит – хирургический и нехирургический асцит-перитонит, панкреатогенный асцит, злокачественный асцит;
• геморрагический асцит – портальный и злокачественный гемоперитонеум, а также туберкулезный асцит;
• хилезный асцит – злокачественный, панкреатогенный и «травматический» асцит.

Асцит брюшной полости при циррозе печени неосложненный / портальный асцит – ранняя диагностика

Асцитическая жидкость при отсутствии осложнений прозрачная, бесцветная, соломенно-желтого или темно-желтого цвета. При исследовании мазка-отпечатка в осадке можно обнаружить незначительное количество неизмененных эритроцитов (так называемая путевая кровь). Уровень альбумина в асцитической жидкости при неосложненном асците не превышает 5 г/л. При этом сывороточно-асцитический градиент альбумина всегда 11 г/л. Сывороточно-асцитический градиент альбумина (САГА) определяется разностью концентраций альбумина в сыворотке крови и в асцитической жидкости. У пациентов с градиентом больше 11 г/л имеет место портальная гипертензия (повышение давления в системе воротной вены). У пациентов с градиентом меньше 11 г/л давление в воротной вене нормальное, в таких случаях асцит, как правило, обусловлен поражением брюшины при карциноматозе брюшины, туберкулезном перитоните, заболеваниях поджелудочной железы, нефротическом синдроме, серозите или кишечной непроходимости.

Уровень общего белка в асцитической жидкости не превышает 10 г/л, реакция Ривальта на наличие серомуцина в асцитической жидкости отрицательная, цитоз меньше 10 клеток в поле зрения, уровень холестерина менее 30 мг/дл, уровень активности фермента ЛДГ не более 50 Ед/л. Результат бактериологического исследования асцитической жидкости отрицательный.

Асцит с кровью – гемоперитонеум / портальный, злокачественный

Асцитическая жидкость приобретает геморрагический характер. При исследовании мазка-отпечатка из осадка асцитической жидкости определяется большое количество измененных и неизмененных эритроцитов в различном сочетании в зависимости от давности возникновения кровотечения в брюшную полость. Гематокрит геморрагической перитонеальной жидкости может достигать 5–7% и даже больше в зависимости от интенсивности кровотечения и величины кровопотери. Клеточный состав, а также уровни общего белка и альбумина в асцитической жидкости имеют ограниченное диагностическое значение. Результаты бактериологического исследования асцитической жидкости, как правило, отрицательные.

Асцит при циррозе и инфекции – спонтанный бактериальный перитонит, культуроотрицательный нейтрофильный асцит, микробный бактериальный асцит

Асцитическая жидкость в таких случаях, как правило, непрозрачная, бесцветная или соломенно-желтого цвета. Результаты бактериологического исследования асцитической жидкости чаще всего бывают положительными, но иногда могут быть и отрицательными. При этом количество полиморфноядерных лейкоцитов (нейтрофилов) в асцитической жидкости, как правило, намного превышает 250 клеток/мм3 , но в некоторых случаях может быть меньше. Уровень общего белка в асцитической жидкости при наличии инфекции намного превышает 10 г/л. Реакция Ривальта на наличие серомуцина в асцитической жидкости в абсолютном большинстве случаев положительная.

Брюшной асцит при хирургической патологии – вторичный асцит-перитонит

Асцитическая жидкость, как правило, мутная. Сывороточно-асцитический градиент альбумина меньше 11 г/л. Результаты бактериологического исследования асцитической жидкости в большинстве случаев положительные (при этом, как правило, выявляется полимикробная инфекция). Плеоцитоз – более 100 клеток в поле зрения, из них нейтрофилы составляют более 50%. Уровень общего белка в асцитической жидкости значительно превышает 10 г/л. Реакция Ривальта на наличие серомуцина в асцитической жидкости положительная.

У некоторых пациентов можно выявить значительное повышение уровня активности амилазы в асцитической жидкости. Уровень глюкозы не превышает значения 500 мг/л. Уровень активности фермента ЛДГ в асцитической жидкости превышает 200 мЕ/мл (или выше верхней границы нормы для сыворотки крови). На фоне 48-часовой «стандартной» антибактериальной терапии цефотаксимом (в/в, 6 г/сут) у большинства пациентов не уменьшается число полиморфноядерных лейкоцитов и из асцитической жидкости продолжает «высеваться» бактериальная флора.

Асцит брюшной полости при онкологии – диагностика и лечение в СПб

При таком виде асцита у пациента могут наблюдаться симптомы, в том числе и локальные, характерные для первичной опухоли. Асцитическая жидкость при онкологии, как правило, мутная, нередко геморрагического характера. При цитологическом исследовании мазка-отпечатка из осадка асцитической жидкости в большинстве случаев определяются измененные эритроциты. Так называемый сывороточно-асцитический градиент альбумина составляет меньше 11 г/л. Уровень холестерина в асцитической жидкости при раке превышает 50 мг/дл. При этом уровень альбумина в асцитической жидкости составляет более 20 г/л.

Уровень общего белка в асцитической жидкости превышает 30 г/л, а уровень активности фермента ЛДГ в асцитической жидкости превышает 250 Ед/л. Плеоцитоз 200+100 клеток (Мср+СКО) в 1 мкл асцитической жидкости. Уровень фибронектина в асцитической жидкости может достигать значений более 15 мг/дл. Возможно повышение уровня триглицеридов в асцитической жидкости, реакция Ривальта на наличие серомуцина, как правило, всегда резко положительная. Результаты бактериологического исследования асцитической жидкости в большинстве случаев отрицательные. При цитологическом исследовании асцитической жидкости с высокой частотой можно определить наличие так называемых атипичных клеток.

Асцит при туберкулезе – как поставить диагноз

У пациентов с туберкулезным асцитом уровень глюкозы в асцитической жидкости более чем в 2 раза ниже, чем в сыворотке крови. Уровень общего белка в асцитической жидкости составляет более 10 г/л. Плеоцитоз больше 100 клеток в поле зрения, при этом преобладают лимфоциты (более 70%). В некоторых случаях возможно повышение уровня триглицеридов в асцитической жидкости. Сывороточно-асцитический градиент альбумина составляет менее 11 г/л.

Реакция Ривальта на наличие серомуцина в асцитической жидкости, как правило, всегда положительная. Нередко возможен геморрагический характер асцитической жидкости. При исследовании мазка-отпечатка из осадка асцитической жидкости нередко выявляют измененные эритроциты. При определении в осадке асцитической жидкости грамотрицательных палочек необходим посев осадка на специальные питательные среды и специальная окраска препарата на кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза.

Информация предоставлена доктором медицинских наук профессором ГБОУ ВПО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» врачом гепатологом медицинского центра Санкт-Петербурга ЭКСКЛЮЗИВ Сулимой Дмитрием Леонидовичем

Асцит брюшной полости – где лечить в СПб

Как лечить асцит и где лечить асцит при циррозе печени в Спб? Этапность лечения больных с асцитом при циррозе печени, иными словами больных с портальным асцитом, является одним из важнейших принципов. Первым шагом в лечении отечно-асцитического синдрома у пациента с циррозом печени является так называемая консервативная базисная терапия, которая предшествует назначению мочегонных лекарственных препаратов и проведению любых видов хирургического пособия. На этапе проведения базисной терапии необходимо максимально ограничить, а лучше полностью исключить употребление с пищей поваренной соли, назначить пациенту постельный режим, заместительную терапию альбумином и препаратами калия и ограничить поступление жидкости, если у пациента при лабораторном обследовании определяется гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л).

У части пациентов с циррозом печени и впервые в жизни возникшим асцитом только лишь при полном отказе от употребления поваренной соли, соблюдении постельного режима и ограничении потребления жидкости удается добиться положительного натрийуреза (выведения натрия с мочой из организма) и уменьшения выраженности асцита. Ежедневная потеря массы тела без риска развития побочных эффектов диуретической терапии у пациента с асцитом, но без отеков нижних конечностей не должна превышать 500 граммов, а в случае наличия асцита и отеков – может достигать 1.000 граммов.

В клинической практике необходимо обращать особое внимание на особенности мочегонной терапии у пациентов с неосложненным портальным асцитом. Так, в случае неэффективности консервативной базисной терапии отечно-асцитического синдрома пациенту назначают так называемую пятиступенчатую диуретическую терапию. Переход на каждую более высокую, или «агрессивную» ступень диуретической терапии осуществляют в случае недостаточного клинического эффекта от приема мочегонных препаратов в течение не менее 5 суток (см. ниже).

Лечение асцита брюшной полости – этапная / ступенчатая диуретическая терапия и пункция брюшной полости

Итак, первая ступень диуретической терапии состоит в назначении препарата верошпирон (спиронолактон) внутрь в дозе 150 мг в сутки. Вторая ступень диуретической терапии подразумевает увеличение суточной дозы верошпирона внутрь до 300-400 мг. Если и в этом случае диуретический эффект отсутствует или недостаточен, пациенту показан переход к третьей ступени диуретической терапии – в дополнение к 300-400 мг верошпирона назначают внутрь фуросемид в суточной дозе от 40 до 80 мг. В случае недостаточной эффективности переходят к четвертой ступени – суточную дозу фуросемида увеличивают до 120 мг при суточной дозе верошпирона 400 мг.

Если не удается достичь регресса (купирования) отечно-асцитического синдрома на фоне перорального приема 400 мг верошпирона и 160 мг фуросемида, пациенту показана малая хирургическая операция – так называемый лечебно-диагностический лапароцентез, иными словами лечебная пункция брюшной полости.

Лапароцентез представляет собой хирургический прокол передней брюшной стенки с последующей эвакуацией асцитической жидкости из брюшной полости.

Объем одномоментно удаляемой асцитической жидкости не должен превышать 7.000 мл. При соблюдении этого правила полностью исключается риск развития так называемого гепаторенального синдрома I типа – то есть особого клинического варианта острой олигурической почечной недостаточности у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. Кроме того, для исключения риска развития системных гемодинамических побочных эффектов проведение лапароцентеза требует в обязательном порядке с заместительной целью внутривенного введения раствора человеческого альбумина в дозе не менее 8-10 граммов альбумина на 1.000 мл удаленной асцитической жидкости.

Записаться к специалисту нашего центра

Записаться на прием к опытному врачу нашего многопрофильного медицинского центра для лечения или диагностики можно по телефону +7 (812) 570-80-80 ежедневно с 09.00 до 21.00 или онлайн здесь.