Диета при циррозе печени

Основные принципы диетического питания для пациентов с циррозом печени

В большинстве случаев за основу берут диету №5 по Певзнеру, а затем рацион питания адаптируют под конкретного пациента. В процессе составления индивидуальной диеты важно учитывать не только разрешенные, нежелательные и запрещенные продукты, но и общий режим питания, оптимальный суточный калораж, соотношение нутриентов (белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов и воды), максимально допустимое количество NaCl, объем поступления жидкости и переносимость отдельных блюд.

1. Режим питания

• питание должно быть дробным — принимать пищу следует не менее 5-6 раз в день, небольшими порциями, тщательно пережевывая перед проглатыванием;
• длительные перерывы между приемами пищи нежелательны;
• оптимальными способами приготовления пищи являются варка, приготовление на пару, тушение и запекание до стадии легкой корочки;
• не следует есть слишком горячую и/или слишком холодную пищу;
• необходимо полностью исключить употребление любых алкогольных напитков вне зависимости от причины цирроза.

2. Калорийность и состав рациона

В среднем пациенту с циррозом печени в сутки требуется энергии не менее 25-35 ккал на килограмм массы тела (без учета объемной массы асцитической жидкости). При выраженном дефиците веса, истощении мышечной массы или, наоборот, ожирении расчет суточного калоража нужно всегда проводить индивидуально. Недоедание при циррозе нередко бывает опаснее, чем умеренное расширение диеты, поэтому бесконтрольное снижение суточного калоража недопустимо.

3. Белки (почему они так важны)

Одной из довольно распространенных врачебных ошибок в процессе сопровождения пациентов с циррозом печени является чрезмерное ограничение поступления с пищей животного и растительного белка с целью профилактики печеночной (порто-системной) энцефалопатии. На практике это быстро приводит к снижению уровня альбумина в крови (гипоальбуминемии) и, соответственно, коллоидно-онкотического давления (КОД) плазмы крови. Из-за этого молекулы воды из просвета кровеносных сосудов начинают перемещаться во внеклеточное пространство (то есть в мягкие ткани), что приводит к появлению отеков в первую очередь в области голеней и стоп (рис. 2).

Кроме того, ограничение поступления с пищей в организм белка чревато потерей мышечной массы, физической слабостью, ухудшением восстановительных процессов в печени и дисфункцией иммунной системы.

Для пациентов с компенсированным циррозом печени класса Child-A (5-6 баллов), которые находятся в стабильном состоянии и у которых нет тяжелых метаболических и/или портальных расстройств, рекомендованное количество белка составляет от 1,2 грамма до 1,5 грамма на килограмм массы тела в сутки. В качестве легкоусвояемых источников белка предпочтительны кальмары, нежирные сорта рыбы и птицы, творог, кисломолочные продукты, яйца, мягкие сорта сыра (с ограничением по содержанию натрия), а также орехи и бобовые культуры.

В каких случаях белок нужно ограничивать или полностью исключать

При появлении у больного с циррозом печени первых признаков печеночной энцефалопатии, которую можно диагностировать с помощью простого, но очень эффективного психометрического теста связывания чисел (рис. 3), рацион питания нужно обязательно корректировать. Однако исключать белок полностью и на очень длительный срок нельзя.

В ряде случаев можно временно изменить соотношение животного и растительного белка, увеличить поступление казеиновых и сывороточных белков из животного молока, усилить рацион молочно-белковыми концентратами и специализированными смесями.

Главная цель временной коррекции рациона питания у пациентов с печеночной энцефалопатией заключается в том, чтобы обеспечить минимально необходимый уровень нутритивной поддержки на фоне ограничения поступления в организм белка.

4. Жиры

Полностью исключать жиры из рациона питания пациента с циррозом печени нельзя. Обычно количество жиров подбирают таким образом, чтобы суточный рацион оставался полноценным, сбалансированным и хорошо переносимым. В то же время у пациентов с выраженным холестазом, кожным зудом, стеаторей или при наличии жалоб, связанных с употреблением жирной пищи, лечащий врач может рекомендовать дополнительную коррекцию. Предпочтение отдают умеренному количеству растительных масел и переходу на питание легкоусвояемыми блюдами, в то время как фастфуд и все блюда, жареные на масле или тугоплавких жирах, полностью исключают на определенное время.

5. Углеводы

Углеводы являются важнейшим для организма источником энергии. Для пациентов с циррозом печени «оптимальными углеводами» являются натуральный мед, каши из белых сортов круп, сладкие фрукты (бананы, манго, виноград и проч.), пшеничный хлеб, макаронные изделия из твердых сортов пшеницы, картофель. В то же время следует ограничить или полностью исключить употребление шоколада, так как в его состав входит много натрия (Na). Чересчур активное потребление различных сладостей, кондитерских изделий и сладких напитков является нежелательным, особенно при наличии ожирения и/или избыточного веса, инсулинорезистентности, сахарного диабета.

6. Поваренная (пищевая) соль и жидкость

Пациентам с компенсированным циррозом печени класса Child-A, у которых нет асцита и отеков мягких тканей, не во всех случаях нужно чрезмерно жестко ограничивать поступление с пищей поваренной соли. В то же время следует регулярно и строго контролировать уровни натрия, альдостерона и альбумина в крови, а также показатели плотности мочи и суточной экскреции (выведения) натрия с мочой.

Появление первых признаков задержки жидкости в виде пастозности кожи нижних конечностей свидетельствует о том, что клиническая ситуация начала меняться в худшую сторону — это требует введения значительных ограничений в части добавления соли при приготовлении пищи.

На определенном этапе для улучшения вкусовых свойств пищи в качестве источника пищевой соли пациентам можно рекомендовать так называемую кардиосоль — альтернативу обычной пищевой соли, содержащую пониженное количество натрия (рис 4).

Сколько можно соли и воды

• пациентам с компенсированным циррозом печени класса Child-A (5-6 баллов), у которых нет асцита, суточное количество соли ограничивают 2 граммами; при подсчете количества соли следует учитывать не только соль из солонки, но и «скрытый» объем хлористого натрия, который содержится во всех без исключения колбасных и сырных изделиях, консервах, маринадах, соусах, майонезах, полуфабрикатах, а также шоколаде, хлебобулочных и кондитерских изделиях;
• всем пациентам, у которых появился асцит, рекомендуется полностью отказаться от добавления поваренной соли NaCl при приготовлении пищи;
• ограничивать объем поступления жидкости пятьюстами миллилитрами в сутки следует не всем подряд пациентам, а только в случаях псевдогипонариемии (уровень натрия в крови ниже 130 ммоль/л) — патологической гемодилюции, когда избыток воды H2O в организме значительно превышает избыток натрия; водный и электролитный баланс у таких сложных пациентов должен строго контролировать специалист врач-гепатолог, а ежедневный контроль массы тела становится неотъемлемой частью сопровождения и наблюдения.