Безинтерфероновая терапия гепатита С

Рекомендации EASL и AASLD: что нужно знать и какие анализы нужны перед началом курса противовирусной терапии

1. перед началом курса безинтерферонового лечения оценка стадии фиброза, печеночного воспаления и тяжести иных структурных изменений в печени с помощью биохимического анализа крови ФиброМакс (BioPredictive, Франция) рекомендована (низкий уровень доказательности, класс С) всем пациентам с хроническим гепатитом С или любой другой клинической формой хронической репликативной HCV-инфекции;
2. перед началом курса противовирусной безинтерфероновой терапии всем пациентам рекомендована (низкий уровень доказательности, класс С) объективная оценка риска потенциальных лекарственных взаимодействий между каждым из препаратов прямого противовирусного действия и препаратами для лечения любого сопутствующего заболевания;
3. каждый пациент должен быть четко проинформирован (низкий уровень доказательности, класс С) о необходимости строгого соблюдения правил приема лекарственных препаратов прямого противовирусного действия (точная доза и кратность приема лекарственных средств, связь с приемом пищи, нежелательные последствия пропуска приема препаратов, побочные эффекты, нежелательные явления и проч.;
4. перед началом курса безинтерферонового лечения каждый пациент должен быть подробно проинформирован (низкий уровень доказательности, класс С) о правилах и порядке клинического и лабораторного контроля эффективности лечения, безопасности лечения и межлекарственных взаимодействий во время лечения и после окончания курса лечения.

Не более чем за 12 недель до момента начала курса противовирусной безинтерфероновой терапии пациенту рекомендуют пройти следующий минимально необходимый перечень лабораторного обследования:

1. общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов (низкий уровень доказательности, класс С);
2. лабораторная «панель печеночной функции» – уровни альбумина, общего и прямого билирубина в сыворотке крови, значение показателя международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового времени (низкий уровень доказательности, класс С);
3. лабораторная «панель печеночного повреждения» – уровни активности ферментов АЛТ, АСТ, ГГТП и ЩФ (низкий уровень доказательности, класс С);
4. значение показателя скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень креатинина (низкий уровень доказательности, класс С).

Результаты следующих представленных ниже молекулярно-биологических лабораторных тестов вне зависимости от срока их давности можно учитывать перед началом курса безинтерферонового лечения:

1. HCV-генотипирование (низкий уровень доказательности, класс С);
2. количественное определение концентрации РНК вируса гепатита С (HCV-вирусная нагрузка) в сыворотке крови (низкий уровень доказательности, класс С).

Рекомендации для пациентов с HCV-ассоциированным циррозом печени:

1. пациенты с 1a/1b Gt_HCV-ассоциированным компенсированным циррозом печени (F4 ст. фиброза по шкале METAVIR), которым планируется проведение курса безинтерферонового лечения с применением прямых ингибиторов протеазы NS3_HCV (таких, например, как paritaprevir/ritonavir, simeprevir или grazoprevir), непосредственно перед началом лечения требуют всесторонней клинико-лабораторной оценки и пристального наблюдения с учетом анамнестических сведений о декомпенсации заболевания печени и значений показателя балльной оценки тяжести цирроза печени по шкале Child-Pugh непосредственно перед лечением и в процессе лечения (высокий уровень доказательности, класс А);
2. пациенты с HCV-ассоциированным циррозом печени (F4 ст. фиброза по шкале METAVIR) с текущей или предшествующей историей декомпенсации заболевания печени, у которых значение показателя балльной оценки тяжести цирроза печени по шкале Child-Pugh составляет 7 и более баллов, не должны получать лечение в режимах, содержащих прямые ингибиторы протеазы NS3_HCV (paritaprevir, simeprevir или grazoprevir) в связи с высоким риском декомпенсации печеночной функции на фоне безинтерферонового лечения (высокий уровень доказательности, класс А);
3. пациенты с 1a/1b Gt_HCV-ассоциированным компенсированным циррозом печени (F4 ст. фиброза по шкале METAVIR), у которых на момент начала лечения значение показателя балльной оценки тяжести цирроза печени по шкале Child-Pugh составляет 5 или 6 баллов и у которых в процессе лечения не удастся обеспечить тщательный контроль лабораторных показателей и клинических симптомов, не должны получать лечение в режимах, содержащих прямой ингибитор протеазы NS3_HCV paritaprevir/ritonavir (высокий уровень доказательности, класс А).

О безинтерфероновой терапии говорят на ТВ, профессор Д.Л. Сулима

Рекомендации EASL_2017 и EASL_2018 по режимам и длительности лечения пациентов с хронической HCV-инфекцией в зависимости от опыта предыдущего лечения пегилированным интерфероном-альфа, генотипа / субтипа HCV и стадии фиброза печени

Рекомендации EASL_2017 и EASL_2018 (перелечивание) по режимам и длительности повторного лечения пациентов с хронической HCV-инфекцией, у которых не был достигнут УВО / устойчивый вирусологический ответ

Рекомендации EASL и AASLD: сопровождение пациентов во время курса лечения препаратами прямого противовирусного действия и показания к преждевременному прекращению терапии

1. регулярные посещения врача гепатолога или регулярные контакты по телефону необходимы (средний уровень доказательности, класс В) всем пациентам во время проведения безинтерфероновой терапии для обеспечения контроля правильного приема противовирусных лекарственных препаратов, побочных эффектов этих лекарственных препаратов, а также контроля безопасности и эффективности проводимого лечения и потенциальных лекарственных взаимодействий;
2. контроль общеклинического анализа крови с лейкоцитарной формулой и количества тромбоцитов, уровня креатинина, СКФ / скорости клубочковой фильтрации, показателей «панели печеночной функции» (альбумин, общий и прямой билирубин, МНО, протромбиновое время) и показателей «панели печеночного повреждения» (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ) назначают не реже 1 раза каждые 4 недели лечения или чаще в зависимости от конкретной клинической ситуации; более частая оценка токсических эффектов, связанных с нежелательными действиями лекарственных препаратов (например, контроль уровня гемоглобина для пациентов, которые получают рибавирин) рекомендуется на усмотрение лечащего врача гепатолога и/или по конкретным клиническим показаниям – средний уровень доказательности, класс В;
3. 10-ти кратное и более нарастание уровней активности ферментов АЛТ/АСТ к концу 4-й недели безинтерфероновой терапии свидетельствует о глубоком повреждении клеток печени гепатоцитов и является фактором, требующим немедленного прекращения лечения – средний уровень доказательности, класс В;
4. менее чем 10-ти кратное увеличение уровней активности ферментов АЛТ/АСТ к моменту окончания 4-й недели лечения, одновременно сопровождающееся слабостью, тошнотой, рвотой, желтухой кожи и склер, а также значительным повышением уровней общего билирубина, прямого билирубина, активности фермента ЩФ, значения показателя МНО / международного нормализованного отношения в своей совокупности также являются факторами, требующими немедленного прекращения безинтерферонового лечения – средний уровень доказательности, класс В;
5. бессимптомное менее чем 10-ти кратное повышение уровней активности ферментов АЛТ/АСТ к моменту окончания 4-й недели безинтерфероновой терапии требует тщательного динамического контроля на 5-й, 6-й, 7-й и 8-й неделях лечения; сохраняющееся стойкое повышение уровней активности ферментов АЛТ/АСТ требует принятия решения о прекращении дальнейшего лечения – средний уровень доказательности, класс В;
6. определение уровня вирусной нагрузки в сыворотке крови по результатам высокочувствительного количественного ПЦР-анализа концентрации РНК HCV (нижний порог аналитической чувствительности тест-системы не должен превышать 10-15 МЕ/мл) рекомендуется к моменту окончания 4-й недели безинтерфероновой терапии и через 12 недель после завершения терапии – средний уровень доказательности, класс В;
7. противовирусная безинтерфероновая терапия у пациента не должна временно приостанавливаться или полностью прекращаться, если к моменту окончания 4-й недели лечения отсутствует возможность определения уровня вирусной нагрузки в сыворотке крови по результатам высокочувствительного количественного ПЦР-анализа концентрации РНК HCV – средний уровень доказательности, класс В;
8. лабораторный тест для определения уровня вирусной нагрузки в сыворотке крови на основании результатов высокочувствительного количественного ПЦР-анализа концентрации РНК HCV дополнительно может быть назначен через 24 недели и 48 недель после завершения курса безинтерфероновой терапии – средний уровень доказательности, класс В;
9. всем пациентам с 1a/1b Gt_HCV-ассоциированным компенсированным циррозом печени (F4 ст. фиброза по шкале METAVIR), которые в составе безинтерфероновой схемы лечения Викейра Пак получают ингибитор протеазы NS3_HCV paritaprevir/ritonavir, должен быть обеспечен регулярный клинический контроль для своевременного выявления клинических и лабораторных признаков декомпенсации заболевания печени (асцит, печеночная энцефалопатия, желтуха, альбумин, общий билирубин и фракции билирубина, МНО, протромбиновое время) после 2-й и после 4-й недель лечения, а также в случае необходимости в течение оставшихся 8 недель лечения – высокий (!) уровень доказательности, класс А;
10. лечение всех пациентов с 1a/1b Gt_HCV-ассоциированным компенсированным циррозом печени (F4 ст. фиброза по шкале METAVIR), у которых в состав безинтерфероновой схемы лечения Викейра Пак входит ингибитор протеазы NS3_HCV paritaprevir/ritonavir, должно быть прекращено в том случае, если у пациента на фоне лечения появляются асцит и/или печеночная энцефалопатия или регистрируется значительное повышение уровня прямого билирубина или уровней активности ферментов АЛТ и/или АСТ – высокий уровень доказательности, класс А.

Рекомендации EASL и AASLD: прекращение безинтерфероновой терапии ввиду недостаточной эффективности

• если после окончания 4-х недель лечения в сыворотке крови определяется РНК HCV, то у пациента дополнительно исследуют уровень вирусной нагрузки и лечение продолжают еще в течение как минимум 2 недель; к моменту окончания 6-й недели терапии повторно определяют уровень вирусной нагрузки; в том случае если уровень вирусной нагрузки РНК HCV к моменту окончания 6-й недели будет в 10 или более раз выше уровня вирусной нагрузки перед началом терапии – рекомендуют прекратить дальнейшее лечение – низкий уровень доказательности, класс С;
• на сегодняшний день истинное значение положительного результата определения РНК HCV в сыворотке крови после 4-й, 6-й и 8-й недель терапии с постепенным снижением уровня вирусной нагрузки остается неизвестным; какие-либо конкретные рекомендации о прекращении или продолжении терапии при таких клинических ситуациях в настоящее время не могут быть предоставлены – низкий уровень доказательности, класс С.

Рекомендации EASL и AASLD: мониторинг вопросов, связанных с беременностью до и во время противовирусной DAA-терапии схемами с и без рибавирина

• поскольку к настоящему времени не установлена безопасность для беременных ни одной из безрибавириновых противовирусных схем DAA-терапии, перед началом любого безинтерферонового лечения HCV-инфекции всем женщинам детородного возраста рекомендовано тестирование сыворотки крови и мочи на беременность и консультация гинеколога – низкий уровень доказательности, класс C;
• всем женщинам детородного возраста рекомендовано не допускать наступления беременности во время приема любых противовирусных схем DAA-терапии, а также в течение еще 6 месяцев после окончания лечения – низкий уровень доказательности, класс C;
• мужчины-партнеры женщин детородного возраста должны быть предупреждены о необходимости предотвращения наступления беременности в то время как они получают рибавирин-содержащие безинтерфероновые противовирусные схемы DAA-терапии и в течение еще 6 месяцев после окончания лечения – низкий уровень доказательности, класс C;
• тестирование сыворотки крови и мочи на беременность рекомендовано всем женщинам детородного возраста до момента начала лечения рибавирин-содержащими безинтерфероновыми противовирусными схемам DAA-терапии – низкий уровень доказательности, класс C;
• использование эффективных методов барьерной контрацепции и тестирование сыворотки крови и мочи на беременность рекомендовано во время лечения и в течение еще 6 месяцев после окончания лечения рибавирин-содержащими безинтерфероновыми противовирусными схемами DAA-терапии всем женщинам детородного возраста, а также всем женщинам-партнерам тех мужчин, которые получают рибавирин-содержащие безинтерфероновые схемы лечения – низкий уровень доказательности, класс С.

Рекомендации EASL и AASLD: наблюдение за пациентами, у которых не удалось достичь УВО / устойчивого вирусологического ответа в результате лечения

1. после неудачного курса безинтерфероновой терапии регулярный контроль прогрессирования заболевания печени и печеночной дисфункции рекомендуют не реже 1 раза каждые 6-12 месяцев (соответственно, пациентам с F3-F4 и F1-F2 ст. фиброза по шкале METAVIR) на основании определения показателей «панели печеночной функции» (альбумин, общий билирубин и фракции билирубина, МНО, протромбиновое время), «панели печеночного повреждения» (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ), общеклинического анализа крови с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов – низкий уровень доказательности, класс С;
2. после неудачного курса безинтерфероновой терапии регулярный контроль гепатоцеллюлярной карциномы с помощью УЗИ живота и определения уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови назначают каждые 6 месяцев всем пациентам с «продвинутой» стадией фиброза (F3 и F4 ст. фиброза по шкале METAVIR) – низкий уровень доказательности, класс С;
3. после неудачного курса безинтерфероновой терапии всем пациентам с HCV-ассоциированным циррозом печени (F4 ст. фиброза по шкале METAVIR) рекомендуют регулярный (оптимально не реже 2 раз в год) скрининг варикозно расширенных вен пищевода с помощью инструментального эндоскопического обследования (ФЭГДС / фиброэзофагогастродуоденоскопии) – высокий уровень доказательности, класс А;
4. после неудачного курса безинтерфероновой терапии повторная углубленная комплексная лабораторно-инструментальная оценка характера и стадии заболевания печени и соматического статуса перед повторным лечением пациента рекомендуется после появления эффективных альтернативных методов лечения – низкий уровень доказательности, класс С.

Рекомендации EASL и AASLD: последующее наблюдение за пациентами, у которых достигнут устойчивый вирусологический ответ (УВО_12_24_48)

• после достижения УВО вследствие успешной безинтерфероновой терапии всем пациентам с F0, F1 и F2 ст. фиброза по шкале METAVIR (то есть пациентам без «продвинутого» фиброза) рекомендуют (средний уровень доказательности, класс B) эпидемиологический контроль и наблюдение такие же, как и для пациентов, которые никогда не были инфицированы вирусом гепатита С;
• после достижения УВО вследствие успешной безинтерфероновой терапии лабораторный контроль рецидива HCV-инфекции или реинфекции HCV рекомендуют (высокий (!) уровень доказательности, класс А) пациентам только из групп высокого риска повторного заражения или тем пациентам, у которых, несмотря на достигнутый УВО, регистрируются гиперферментемия (АЛТ/АСТ, ГГТП, ЩФ) или измененные значения показателей печеночно-клеточной функции (общего билирубина и/или прямого билирубина, МНО, протромбинового времени); в таких случаях пациентам назначают высокочувствительный количественный ПЦР-анализ концентрации РНК HCV (нижний порог аналитической чувствительности тест-системы не должен превышать 10-15 МЕ/мл) и ПЦР-анализ HCV-генотипирование;
• несмотря на достигнутый УВО вследствие успешной безинтерфероновой терапии, всем пациентам с «продвинутым» фиброзом (F3 и F4 ст. фиброза по шкале METAVIR) рекомендован (низкий уровень доказательности, класс C) длительный и регулярный (не реже двух раз в год) биохимический и инструментальный контроль гепатоцеллюлярной карциномы (уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови, УЗИ печени и живота);
• несмотря на достигнутый УВО вследствие успешной безинтерфероновой терапии, всем пациентам с компенсированным циррозом печени (F4 ст. фиброза по шкале METAVIR) с целью решения вопроса о выборе метода первичной профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода рекомендовано (низкий уровень доказательности, класс C) регулярное (не реже 1 раза в год) эндоскопическое обследование / ФЭГДС для скрининга состояния варикозных вен пищевода;
• несмотря на достигнутый УВО вследствие успешной безинтерфероновой терапии, тем пациентам, у которых постоянно или волнообразно регистрируются ненормальные значения биохимических показателей «панели печеночного повреждения» (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ) или «панели печеночной функции» (альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, МНО, протромбиновое время) рекомендуется (низкий уровень доказательности, класс C) углубленная оценка других причин заболевания печени, не связанных с HCV-инфекцией.

Записаться к специалисту нашего центра

Записаться на прием к опытному врачу нашего многопрофильного медицинского центра для лечения или диагностики можно по телефону +7 (812) 570-80-80 ежедневно с 09.00 до 21.00 или онлайн здесь.