Перелечивание гепатита С

С позиции современных знаний рецидив вируса после лечения гепатита с представляет собой непростую клиническую задачу, которая требует всестороннего анализа, поиска причин рецидива HCV и принятия решения о повторном лечении гепатита (перелечивании). Чаще всего рецидив HCV-инфекции возникает в течение первых 3-12 месяцев (12-48 недель) после окончания курса противовирусной терапии. Срок возникновения рецидива не зависит от того чем пациент лечился, устаревшими режимами на основе интерферона-альфа или самыми современными безинтерфероновыми препаратами. В то же время рецидивы HCV после лечения интерфероном и рибавирином возникают чаще чем после безинтерфероновой терапии ингибиторами прямого противовирусного действия.

При контрольном вирусологическом обследовании после окончания курса противовирусной терапии РНК HCV в плазме крови у пациента не определяется. Однако через некоторое время, иногда через год после терапии, результаты анализа ПЦР вновь становятся положительными, в крови вновь повышается уровень активности АЛТ и могут вновь появиться явные симптомы и клинические признаки обострения гепатита. Иногда бывают случаи, когда рецидив HCV регистрируют только спустя много лет после окончания курса лечения. Подобные ситуации чаще всего связаны с развитием иммунодефицитных состояний, когда иммунная система перестает «контролировать» процесс размножения (репликации) вируса. Вирусная репликация при этом многократно усиливается и РНК HCV вновь появляется в крови.

О такой сложной клинической ситуации как рецидив гепатита с через несколько лет после лечения можно говорить в тех случаях, когда по результатам контрольного анализа ПЦР после длительной авиремии в плазме крови повторно обнаруживают виремию РНК HCV. Рецидив виремии может сочетаться с повышением уровня активности АЛТ в крови и появлением характерных клинических симптомов. В части случаев никаких клинических симптомов и гиперферментемии АЛТ вообще не бывает. Однако в любом случае возврат вируса гепатита с и виремию следует рассматривать в качестве неблагоприятного состояния, которое требует повторного противовирусного лечения с целью предотвратить цирроз и рак печени, а также различные тяжелые системные лимфопролиферативные и аутоиммунные заболевания.

Многие пациенты с HCV-инфекцией, у которых удается достичь УВО (устойчивый вирусологический ответ) после успешной безинтерфероновой терапии оригинальными препаратами или дженериками нередко задают вопрос о том может ли алкоголь спровоцировать возврат гепатита с и через какое время после окончания курса лечения это может случиться. Ответ на данный вопрос довольно прост. Алкоголь не является «стимулятором» процесса вирусной репликации и поэтому не может стать причиной рецидива даже в том случае, если после лечения гепатит С «перешел» в незаметную оккультную форму, вирус HCV остался в организме и «затаился» глубоко в клетках печени гепатоцитах и иммунных клетках крови В-лимфоцитах.

Ответ на другой часто задаваемый вопрос … возможен ли рецидив гепатита с после лечения, к сожалению, утвердительный. Рецидив гепатита свидетельствует о том, что сразу после лечения вирус HCV на какое-то время «спрятался» в гепатоцитах и В-лимфоцитах и затем в результате действия той или иной причины вновь стал активно размножаться.

Причины возврата гепатита С после лечения

Наиболее часто встречающиеся причины рецидива гепатита с хорошо известны многим пациентам и практикующим врачам-гепатологам. Эти причины давно установлены, их довольно много, но в числе наиболее значимых нужно выделить следующие:

• прием дженериков сомнительного происхождения, не очень высокого качества или с истекшим сроком годности;
• наличие у пациента сопутствующих гепатотропных «виремических» вирусных инфекций – HBV, HDV, HGV, CMV, TTV, которые «отвлекают на себя» внимание иммунной системы, не давая возможности сосредоточиться на борьбе с вирусом HCV;
• самолечение, отсутствие во время лечения лабораторного контроля и клинического контроля со стороны врача-гепатолога;
• досрочное прекращение курса лечения или недостаточная продолжительность курса лечения;
• неправильный выбор препаратов для лечения и режима терапии;
• далеко зашедшая стадия фиброзных изменений в печени или цирроз печени на момент начала лечения;
• наличие тяжелых внепеченочных проявлений HCV-инфекции, в первую очередь криоглобулинемии с полиорганными проявлениями, а также аутоиммунных, нефрологических, гематологических, ревматологических или лимфопролиферативных заболеваний;
• несоблюдение пациентом во время курса лечения строгих правил хранения и введения интерферона или правил приема рибавирина (например, полное прекращение приема рибавирина при появлении первых нежелательных явлений или побочных реакций);
• несоблюдение пациентом во время курса лечения строгих правил приема препаратов-ингибиторов;
• неоднократные пропуски приема лекарственных препаратов во время курса лечения;
• наличие у вируса HCV мутаций лекарственной устойчивости (резистентности), которые могут быть или «первичными», или возникшими на фоне приема препаратов-ингибиторов;
• несоблюдение пациентом во время курса лечения строгих правил контроля межлекарственных взаимодействий и лекарственной совместимости.

Вышеперечисленные причины рецидива HCV позволяют дать утвердительный ответ на вопрос может ли гепатит с вернуться, хорошо объясняют почему возвращается гепатит с после лечения и как этого можно избежать. На самом деле возврат гепатита с после пвт (противовирусной терапии) это нередко встречающаяся в клинической практике ситуация, особенно в тех случаях, если пациенты занимаются бесконтрольным самолечением, не соблюдают правила приема лекарственных препаратов или в качестве препаратов для противовирусной терапии принимают дженерики сомнительной репутации и не очень высокого качества. Поэтому всем пациентам с HCV-инфекцией, которые начинают курс лечения гепатита С, следует знать о том, что возврат гепатита с после дженериков более вероятен, чем после лечения оригинальными препаратами. При прочих равных условиях эффективность дженериков все-таки уступает эффективности оригинальных препаратов.

Рецидив гепатита С и лечение рецидива

Эффективное лечение рецидива гепатита с гарантией достижения УВО (устойчивого вирусологического ответа) после повторного курса лечения всегда представляет определенные трудности для пациента и врача-гепатолога. Необходим правильный выбор конкретного режима повторного лечения (перелечивания), который зависит от генотипа/субтипа HCV, характеристики противовирусных лекарственных препаратов, которыми пациент неудачно лечился и стадии фиброзных изменений в печени.

Всех пациентов с рецидивом гепатита С в зависимости от стадии фиброза условно разделяют на 3 группы:

• 1-я группа – это пациенты с F0, F1, F2 и F3 стадиями фиброза, у которых для повторного лечения HCV можно применять короткий 8-ми недельный курс двух новых ингибиторов glecaprevir/pibrentasvir (оригинальная торговая марка «Мавирет»);
• 2-я группа – это пациенты с F4 стадией фиброза (то есть с компенсированным циррозом печени класса Child-A не более 6 баллов по шкале Child-Pugh); лечение рецидива гепатита С у таких пациентов представляет определенные трудности и требует сопровождения опытного врача-гепатолога;
• 3-я группа – это пациенты с субкомпенсированным циррозом печени класса Child-B (7-9 баллов по шкале Child-Pugh) и декомпенсированным циррозом печени класса Child-C (10-15 баллов по шкале Child-Pugh); повторное лечение HCV у таких пациентов является чрезвычайно трудной задачей и требует слаженных действий команды врачей нескольких специальностей.

Перелечивание гепатита и лечение рецидива HCV у пациентов, получавших «простые» режимы интерферон с рибавирином и/или софосбувир с рибавирином

Лечение рецидива HCV после любого из трех «простых» режимов противовирусной терапии …

• Peg_IFN-alfa + RBV_ribavirin
• Peg_IFN-alfa + RBV_ribavirin + SOF_sofosbuvir
• SOF_sofosbuvir + RBV_ribavirin

… является не очень сложной клинической задачей и подробно описано в общих рекомендациях EASL. В клинике ЭКСКЛЮЗИВ для повторного лечения HCV у таких пациентов успешно применяют различные по составу и продолжительности безинтерфероновые режимы, которые подробно представлены на сайте здесь.

Лечение рецидива HCV и повторное лечение гепатита у пациентов, получавших ингибиторы NS3/4A и/или NS5A

Значительно более трудной клинической задачей по сравнению с предыдущей представляется лечение рецидива гепатита С у пациентов, не достигших УВО после различных комбинированных безинтерфероновых режимов, в состав которых входили те или иные ингибиторы протеазы NS3/4A 1-го и 2-го поколений и/или ингибиторы NS5A 1-го поколения, такие как:

• ингибиторы сериновой протеазы NS3/4A – Telaprevir (препарат 1-го поколения «Инсиво»), Boceprevir (препарат 1-го поколения «Виктрелис»), Simeprevir (препарат 2-го поколения «Олисио»), Asunaprevir (препарат 2-го поколения «Сунвепра»), Paritaprevir (препарат 2-го поколения, входит в состав 3D-режима «Викейра Пак»);
• ингибиторы репликазы NS5A – Ledipasvir (препарат 1-го поколения, входит в состав 2D-режима «Харвони»), Daclatasvir (препарат 1-го поколения, входит в состав 2D-режимов «Даклинза» + «Сунвепра» и «Даклинза» + «Совальди»), Ombitasvir (препарат 1-го поколения, входит в состав 3D-режима «Викейра Пак»).

Несколько групп исследователей высказали предположение, что эффективность повторного лечения гепатита (рецидива HCV) у «пациентов-неудачников» может быть повышена при правильном подборе безинтерфероновых ингибиторов с учетом результатов определения мутаций лекарственной устойчивости, которые могут снижать восприимчивость вируса HCV к соответствующему классу ингибиторов. Наиболее неблагоприятные мутации были выявлены у больных, которые получали безинтерфероновые режимы, но не достигли УВО. Однако до сих пор в клинической гепатологии так и не выработаны какие-либо определенные рекомендации по конкретным режимам перелечивания в зависимости от выявленных мутаций. Поэтому выбор наиболее оптимальной схемы повторного лечения пациентов с рецидивом HCV после безинтерфероновой терапии должен быть основан в первую очередь на установлении и анализе причин рецидива гепатита (см. выше), информации о применявшихся ингибиторах и клиническом опыте врача-гепатолога.

На сегодняшний день известны результаты первых двух многоцентровых клинических испытаний III фазы (POLARIS-I и POLARIS-IV), показавших безопасность и эффективность принципиально новой 12-ти недельной комбинации трех ингибиторов sofosbuvir (ингибитор NS5B 1-го поколения) + velpatasvir (ингибитор NS5A 2-го поколения) + voxilaprevir (ингибитор NS3/4A 3-го поколения) у пациентов, которые не достигли УВО после различных безинтерфероновых режимов, включавших те или иные ингибиторы протеазы NS3/4A 1-го и 2-го поколений и/или ингибиторы NS5A 1-го поколения.

В исследование POLARIS-I было включено 263 пациента с рецидивом HCV, в том числе 143 пациента с циррозом печени. С целью перелечивания эти пациенты в течение 12-ти недель получали тройную комбинацию sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir. Итоговый показатель УВО составил 96% (253 из 263). В исследовании был зарегистрирован всего лишь один случай вирусологического прорыва во время курса перелечивания и 9 случаев повторного рецидива виремии HCV после его окончания. Показатель УВО у пациентов без цирроза печени составил 99% и был показательно выше, чем у пациентов с циррозом печени (93%).

Врачи-исследователи POLARIS-I особо отметили, что ни генотип HCV, ни профиль мутаций лекарственной устойчивости на момент начала курса повторного лечения не имели никакого влияния на конечный результат терапии у наблюдавшихся пациентов.

В параллельное исследование РOLARIS-IV было включено в общей сложности 333 пациента с рецидивом HCV. Всех пациентов разделили на 2 сопоставимые группы. В первую группу вошли 182 пациента (46% с циррозом печени), которые начали получать 12-ти недельную комбинацию трех ингибиторов sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (SOF/VEL/VOX). Во вторую группу включили 151 пациента (44% с циррозом печени), которые начали получать 12-ти недельную комбинацию двух ингибиторов sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL). Итоговый показатель УВО в 3D-группе SOF/VEL/VOX составил 98% (178 из 182) и был достоверно выше итогового показателя УВО в 2D-группе SOF/VEL (всего лишь 90%, 136 из 151).

Врачи-исследователи POLARIS-IV также отметили, что ни генотип HCV, ни профиль мутаций лекарственной устойчивости на момент начала курса перелечивания не оказывали никакого влияния на конечный результат у больных, получавших новый безинтерфероновый 3D-режим тремя мощными ингибиторами SOF/VEL/VOX. Важно подчеркнуть, что у тех немногих пациентов, которые на этом режиме также испытали неудачу, не было обнаружено никаких мутаций лекарственной устойчивости ни перед началом курса лечения, ни при вирусологическом прорыве во время курса лечения, ни при рецидиве HCV после окончания курса лечения.

Результаты еще одного обсервационного исследования MAGELLAN-I по лечению «пациентов-неудачников» с рецидивом HCV после безинтерфероновых режимов, включавших различные ингибиторы NS5A 1-го поколения, показали недостаточную эффективность стандартного 12-ти недельного и пролонгированного 16-ти недельного двойного режима glecaprevir/pibrentasvir (GLE/PIB) в преодолении барьера вирусологической устойчивости у таких пациентов. Новая комбинация GLE/PIB включала в себя два новых ингибитора – glecaprevir/GLE (ингибитор протеазы NS3/4A 3-го поколения) и pibrentasvir/PIB (ингибитор NS5A 2-го поколения). Итоговый показатель УВО среди пациентов в исследовании MAGELLAN-I даже при 16-ти недельном режиме не превысил 80%, поэтому в настоящее время комбинация GLE/PIB («Maviret/Мавирет») не рекомендована к применению для повторного лечения пациентов с рецидивом HCV после безинтерфероновой терапии, содержавшей тот или иной ингибитор NS5A.

С учетом результатов исследований РOLARIS-I, POLARIS-IV и MAGELLAN было высказано предположение о том, что для перелечивания пациентов с рецидивом HCV после безинтерфероновой терапии, включавшей тот или иной ингибитор NS5A 1-го поколения может применяться 3D-комбинация из ингибиторов NS5B sofosbuvir/SOF, NS3/4А glecaprevir/GLE и NS5A pibrentasvir/PIB, поскольку новый ингибитор NS5A 2-го поколения pibrentasvir обладает более высокой противовирусной эффективностью и способностью преодолевать барьер вирусологической устойчивости, чем все другие известные ингибиторы NS5A. Тройная комбинация sofosbuvir + glecaprevir/pibrentasvir рассматривается в качестве альтернативы при перелечивании «трудных» пациентов со сложными мутациями лекарственной устойчивости в регионе NS5A и/или с прогрессирующими стадиями заболевания печени (кроме декомпенсированного цирроза класса Child-C), включая пациентов, испытавших несколько неудачных курсов лечения. Первый случай успешного перелечивания такого пациента с помощью 12-ти недельной 3D комбинации SOF + GLE/PIB в клинике ЭКСКЛЮЗИВ уже наблюдали и зарегистрировали.

Таким образом, на сегодняшний день для перелечивания самых сложных пациентов, не достигших УВО после первого курса безинтерфероновой терапии, в состав которой входили тот или иной ингибитор протеазы NS3/4A 2-го поколения (Simeprevir, Asunaprevir, Paritaprevir) и/или ингибитор NS5A 1-го поколения (Ledipasvir, Daclatasvir, Ombitasvir), рекомендованы две новые 12-ти недельные 3D-комбинации:

• sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (оригинальное торговое название «Vosevi»);
• sofosbuvir («Sovaldi») + glecaprevir/pibrentasvir («Mavyret», «Maviret»).

Перелечивание гепатита С после неудачной терапии Софосбувиром

Если случилась неприятная для пациента ситуация и гепатит С вернулся после окончания курса лечения препаратом софосбувир значит нужно принимать соответствующее решение и начинать повторный курс противовирусной терапии. Начинать повторное лечение можно в любое время вне зависимости от того, как давно был закончен предыдущий курс терапии.

Следует обратить особое внимание на такую неоднозначную клиническую задачу как рецидив после лечения софосбувиром. Данную ситуацию и прогноз эффективности повторного лечения следует рассматривать с двух сторон, с учетом того, в комбинации с какими препаратами пациент получал ингибитор NS5B софосбувир. Во-первых, это может быть рецидив HCV после двух «простых» режимов, в состав которых входил софосбувир (см. ниже):

• комбинированный режим «пегилированный IFN-альфа в сочетании с рибавирином и софосбувиром» (Peg_IFN-alfa + Ribavirin + Sofosbuvir);
• полностью безинтерфероновый режим «софосбувир в сочетании с рибавирином» (Sofosbuvir + Ribavirin).

Режимы перелечивания таких пациентов в клинике ЭКСКЛЮЗИВ представлены на сайте здесь.

Во-вторых, рецидив HCV может случиться после полностью безинтерфероновых комбинированных режимов, в состав которых кроме ингибитора NS5B софосбувира входил тот или иной ингибитор NS5A 1-го поколения, например, ледипасвир/ledipasvir (в составе комбинированного препарата «Харвони»), велпатасвир/velpatasvir (в составе комбинированного препарата «Эпклуза») или даклатасвир/daclatasvir (комбинация препаратов «Совальди» + «Даклинза»). Вирусологическая неудача после таких сложных безинтерфероновых схем требует перелечивания (повторного лечения) с помощью новых лекарственных режимов, в состав которых должны входить три мощных ингибитора. Самыми эффективными режимами перелечивания на сегодняшний день являются 12-ти недельные пангенотипные режимы «Восеви» («Vosevi») и «Мавирет» + «Совальди» («Maviret» + «Sovaldi»).

Возврат гепатита после софосбувира в последнее время регистрируют, к сожалению, все чаще. В большинстве случаев рецидив виремии РНК HCV происходит у пациентов, которые принимали сомнительного качества дженерик софосбувира, особенно в комбинации с препаратом рибавирин, или в тех случаях когда схема лечения на основе софосбувира не являлась оптимальной.

Рецидив после софосбувира и даклатасвира

Очень неприятной ситуацией для пациента и врача-гепатолога является рецидив после софосбувира и даклатасвира, который отличается тем, что у вируса HCV на фоне терапии этими двумя ингибиторами, скорее всего, возникли мутации лекарственной устойчивости к этим ингибиторам и для эффективного перелечивания HCV-инфекции у пациента-неудачника потребуются уже не два, а три более мощных ингибитора следующих поколений (см. ниже итоговые рекомендации по лечению рецидива HCV).

Рецидив гепатита С после лечения препаратом Харвони

С позиции современных знаний ситуацию когда вернулся вирус гепатита после Харвони, в состав которого входит ингибитор репликазы NS5A 1-го поколения ледипасвир/ledipasvir, нужно рассматривать как неудачу после безинтерферонового режима, содержавшего ингибитор NS5A.

Рецидив гепатита после курса Харвони требует перелечивания и назначения мощного 12-ти недельного безинтерферонового режима, включающего в свой состав три ингибитора, например:

• 3D-режим «Восеви» (ингибитор NS5B софосбувир + ингибитор NS5A велпатасвир + ингибитор NS3/4A воксилапревир в одной таблетке);
• комбинированный 3D-режим «Мавирет» + «Совальди» (соответственно, ингибитор NS3/4A глекапревир + ингибитор NS5A пибрентасвир в одной таблетке в комбинации с ингибитором NS5B софосбувиром).

Как лечить рецидив HCV после «Викейра Пак»

Ответ на вопрос: Может ли вернуться вирус гепатита С после лечения Викейра Пак, к сожалению, утвердительный. Но это бывает очень редко. По данным клиники ЭКСКЛЮЗИВ рецидив виремии РНК HCV зарегистрирован у 2% пациентов, которые получали 3D-режим «Викейра Пак».

Возврат вируса гепатита после лечения викейра пак является трудной клинической задачей для повторного лечения (перелечивания), так как комбинированный препарат «Викейра Пак» содержит в своем составе три ингибитора всех трех белков-ферментов (NS3/4A, NS5A и NS5B), которые играют важную роль на этапах процесса репликации HCV. Перелечивание пациентов с вирусологической неудачей в виде рецидива виремии РНК HCV после 3D-режима «Викейра Пак» представляется значительно более сложной задачей по сравнению с перелечиванием пациентов с неудачей после двойных 2D-режимов «Харвони» (LED/ледипасвир и SOF/софосбувир), «Эпклуза» (VEL/велпатасвир + SOF/софосбувир) или «Совальди» (SOF/софосбувир) + «Даклинза» (DAC/даклатасвир).

На сегодняшний день для эффективного перелечивания пациентов с неудачей после 3D-режима «Викейра Пак» рекомендованы два новых 3D-безинтерфероновых режима, в состав каждого из которых входят по 3 мощных ингибитора. Первый рекомендуемый режим перелечивания – это 12-ти недельная 3D-комбинация «Восеви» (SOF/софосбувир + VEL/велпатасвир + VOX/воксилапревир) в одной таблетке от фармацевтической компании Gilead Sciensis, Inc. Второй возможный режим перелечивания – это 12-ти недельная 3D-комбинация «Мавирет» (GLE/глекапревир и PIB/пибрентасвир) + «Совальди» (SOF/софосбувир) в разных таблетках от фармацевтических компаний AbbVie, Inc. и Gilead Sciensis, Inc.

Следует знать, что антитела к вирусу гепатита С после курса Викейра Пак будут сохраняться в организме и определяться в плазме крови в реакции ИФА (иммуноферментный анализ) в течение неопределенно длительного времени даже после успешного окончания курса терапии. Антитела к HCV при отсутствии виремии РНК HCV (иными словами при отрицательных результатах ПЦР) после окончания курса лечения свидетельствуют только лишь о том, что вирус HCV «оставил свой след» в организме в результате контакта с иммунной системой.

Возврат вируса HCV после лечения чаще всего происходит в течение первых 3-12 месяцев после окончания курса Викейра Пак или какого-либо иного курса противовирусной терапии. Такую ситуацию регистрируют не очень часто, обозначают специальным термином «рецидив виремии РНК HCV» и рассматривают как один из четырех возможных вариантов вирусологической неудачи, перечисленных ниже, а именно:

• отсутствие вирусологического ответа;
• частичный вирусологический ответ;
• «вирусологический прорыв» виремии РНК HCV во время курса терапии;
• рецидив виремии РНК HCV после окончания курса терапии.

Рецидив HCV и перелечивание гепатита у пациентов после неудачи «Мавирет»

Предварительные результаты продолжающегося клинического испытания 3D-комбинации sofosbuvir + glecaprevir/pibrentasvir («Совальди» + «Мавирет») были официально объявлены в самом начале 2018 г. Первых 23 пациентов, которые ранее не достигли УВО после 8-ми или 12-ти недельных курсов терапии в 2D-режиме GLE/glecaprevir и PIB/pibrentasvir, перелечивали усиленной рибавирином комбинацией sofosbuvir + glecaprevir/pibrentasvir + ribavirin в течение 12-ти (2 пациента) или 16-ти (21 пациент) недель. УВО зарегистрирован в 96% случаев (у 22 из 23 пациентов). У одного пациента повторно возник рецидив HCV после окончания курса перелечивания. Таким образом, 3D-комбинация SOF + GLE/PIB + RBV (три мощных ингибитора с добавлением рибавирина) показала высокую эффективность, хороший профиль безопасности и хорошую переносимость.

Есть обоснованные предположения, что у особо «трудных» для перелечивания пациентов, которые ранее получали безинтерфероновую терапию, включавшую тот или иной ингибитор NS5A 1-го поколения, комбинированные 3D-режимы sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir и sofosbuvir + glecaprevir/pibrentasvir могут быть эффективны даже без добавления рибавирина и/или увеличения продолжительности курса лечения до 16-24 недель. Однако пока нет никаких убедительных данных, чтобы поддержать эти показания, которые должны быть отдельно рассмотрены и решены командами опытных врачей-гепатологов с учетом многих клинических параметров на момент начала курса перелечивания. Необходимо обязательно учитывать стадию и характер хронического заболевания печени, наличие внепеченочных проявлений HCV, например, криоглобулинемию, информацию о предыдущих неудачных курсах лечения и профиль мутаций лекарственной устойчивости. Также следует помнить, что наличие у пациента субкомпенсированного (класса Child-B) или декомпенсированного (класса Child-C) цирроза печени полностью исключает при повторном лечении HCV использование ингибиторов протеазы NS3/4A, но в то же время требует как можно более быстрого начала терапии.

Итоговые рекомендации по лечению рецидива HCV при возврате вируса гепатита С

Тестирование мутаций лекарственной устойчивости HCV в программе обследования перед началом курса повторного лечения у пациентов с возвратом вируса гепатита С после предыдущего лечения представляется полезным (но не обязательным) для выбора наиболее оптимального режима терапии и повышения вероятности успеха.

1. Пациенты, у которых ранее не был достигнут УВО с помощью «простых» режимов Peg_IFN-alfa+RBV, Peg_IFN-alfa+RBV+SOF или SOF+RBV должны перелечиваться с учетом генотипа/субтипа HCV и стадии фиброза (цирроза) согласно общим рекомендациям, представленным на сайте здесь;

• Пациенты с хроническим HCV-гепатитом (фиброз F0-F3 ст.) или компенсированным HCV-циррозом печени класса Child-A, у которых ранее не был достигнут УВО после безинтерфероновой терапии, включавшей тот или иной ингибитор протеазы NS3/4A 2-го поколения и/или ингибитор NS5A 1-го поколения, должны получать 12-ти недельную тройную комбинацию sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir в сопровождении опытного врача-гепатолога.
• off-label-use … Более «трудным» для повторного лечения пациентам с хроническим HCV-гепатитом в стадии «продвинутого» фиброза F3 или с компенсированным HCV-циррозом печени класса Child-A, у которых ранее не был достигнут УВО после безинтерфероновой терапии, включавшей тот или иной ингибитор протеазы NS3/4A 2-го поколения и/или ингибитор NS5A 1-го поколения и которые имеют предсказывающие факторы более низкой эффективности перелечивания (например, значимые мутации лекарственной устойчивости в регионе NS5A), можно на основе персонального решения и информированного согласия назначать 12-ти недельную тройную комбинацию sofosbuvir + glecaprevir/pibrentasvir в сопровождении опытного врача-гепатолога.
• off-label-use … У самых «трудных» для повторного лечения пациентов, которые ранее дважды не достигли УВО после повторных курсов безинтерфероновой терапии, включавшей тот или иной ингибитор протеазы NS3/4A 2-го поколения и/или ингибитор NS5A 1-го поколения и у которых выявлены мутации лекарственной устойчивости в регионе NS5A, может на основе персонального решения и информированного согласия и в сопровождении опытного врача-гепатолога быть применена 12-ти недельная тройная комбинация sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir или sofosbuvir + glecaprevir/pibrentasvir с обязательным добавлением ribavirin в дозе 1.000 мг (при массе тела менее 75 кг) или 1.200 мг (при массе тела более 75 кг). В случае невозможности приема рибавирина продолжительность курса перелечивания у таких пациентов на основе отдельно принятого решения и информированного согласия должна быть увеличена до 16 или 24 недель.
• off-label-use … У пациентов с субкомпенсированным циррозом печени класса Child-B и декомпенсированным циррозом печени класса Child-C, которые ранее потерпели неудачу после безинтерферонового режима, включавшего тот или иной ингибитор протеазы NS3/4A 2-го поколения и/или ингибитор NS5A 1-го поколения, должно быть исключено повторное использование ингибиторов протеазы NS3/4A ввиду высокого риска декомпенсации цирроза и развития печеночной недостаточности. У таких сложных пациентов на основе персонального решения и информированного согласия и в сопровождении мультидисциплинарной команды врачей может быть применена 24-х недельная комбинация sofosbuvir + velpatasvir с добавлением ribavirin в дозе 1.000 мг (при массе тела менее 75 кг) или 1.200 мг (при массе тела более 75 кг).

Записаться к специалисту нашего центра

Записаться на прием к опытному врачу нашего многопрофильного медицинского центра для лечения или диагностики можно по телефону +7 (812) 570-80-80 ежедневно с 09.00 до 21.00 или онлайн здесь.