Гепатит С у женщин
Навигация по странице
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТИТА С У ЖЕНЩИН
По статистике, женщины болеют Гепатитом С чаще, чем мужчины
Не забывайте регулярно диагностироваться у врачей!
Гепатит С (HCV-инфекция) – это опасное инфекционное заболевание человека вирусной этиологии, при котором вирус HCV поражает в первую очередь клетки печени (гепатоциты) и иммунокомпетентные клетки (В-лимфоциты, Т-лимфоциты, моноциты) костного мозга и периферической крови.
По данным WHO / ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения) в настоящее время в мире зарегистрированы более 70 млн больных хронической формой HCV-инфекции, из числа которых не менее 4,5 млн проживают в Российской Федерации. В 2018 г. в нашей стране на каждые 100 тысяч населения было выявлено 33 новых случая заболевания гепатитом С. Гепатит С у женщин встречается несколько чаще чем среди представителей мужского пола.
Проблема гепатита
Двумя основными проблемами HCV инфекции являются, во-первых, высокий уровень смертности и, во-вторых, высокие затраты здравоохранения на лечение тяжелых больных с внепеченочными осложнениями гепатита С и далеко зашедшими стадиями заболевания (цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома). Ежегодно от осложнений хронического гепатита С в мире умирают многие сотни тысяч человек. Отсутствие вакцины также негативно влияет на ситуацию по заболеваемости и профилактике недуга. В 2016 г. на Генеральной Ассамблее ВОЗ была принята соответствующая резолюция и выработана стратегия полного избавлении от вирусных гепатитов к 2030 г.
Применявшиеся до момента появления безинтерфероновых препаратов прямого противовирусного действия схемы и режимы лечения на основе интерферона в сочетании с рибавирином, вызывали у большинства больных гепатитом С тяжелые побочные эффекты и имели недостаточную эффективность. Современные же режимы лечения безопасны, хорошо переносимы и с эффективностью не менее 90% позволяют добиться эрадикации (искоренения) вируса и полностью вылечить пациента. Такая эффективность достигается одинаково при лечении больных и женского и мужского пола.
Первые признаки болезни
Коварной особенностью данного заболевания является довольно длительный период бессимптомного течения после заражения. Печеночные и полиорганные проявления хронической HCV-инфекции развиваются скрытно и незаметно прогрессируют в течение многих лет, никак себя не проявляя, за что гепатит С и получил название «ласковый убийца». Нередко жалобы на ухудшение самочувствия впервые появляются у больных только на самых поздних стадиях заболевания, когда уже сформировался декомпенсированный цирроз печени или рак печени и/или развились тяжелые внепеченочные осложнения.
Инкубационный период HCV-инфекции варьирует от 2 недель до 2 месяцев с незначительными колебаниями в сторону укорочения или удлинения. Чем бОльшее количество вируса HCV попало в кровь заразившегося человека, тем короче будет инкубационный период.
Клиническая манифестация острого гепатита С (острой HCV-инфекции) возникает далеко не у всех больных и может проявиться ухудшением самочувствия, слабостью, тяжестью в правом подреберье, тошнотой, иногда рвотой, диарейным синдромом (расстройством стула), незначительным подъемом температуры тела, ломотой в мышцах и суставах.
Следует обратить особое внимание на:
- беспричинное ухудшение аппетита;
- субфебрильную температуру тела (до 38о С);
- дискомфорт в области печени и правого подреберья;
- диспепсию в виде тошноты, рвоты и диареи;
- кратковременное и едва заметное пожелтение склер и слизистых оболочек (этот симптом наблюдается лишь у каждого пятого больного).
Из-за незначительности начальных проявлений острого гепатита С больные не придают им значения, списывая все на простудное заболевание или физическую усталость. Признаки гепатита С у женщин и мужчин практически полностью совпадают и никак не зависят от индивидуальной устойчивости организма и состояния иммунитета.
Симптомы
Выделяют 2 формы болезни – острую и хроническую (с обострениями). Для острой формы заболевания характерно едва заметное ухудшение общего состояния. Нередко единственным симптомом острого гепатита С является чувство тяжести в правом подреберье, которое никак не связано с нарушением диеты или употреблением алкоголя.
Хроническую форму гепатита С (хронический гепатит С) диагностируют в том случае, если вирус сохраняется в организме больного в течение более 6 месяцев от момента инфицирования. При хроническом гепатите вирус HCV может в течение длительного времени не проявлять себя никакими симптомами. У части больных хроническим гепатитом выявляют увеличение и уплотнение печени.
Наиболее характерные симптомы гепатита С у женщин следующие:
- суставные и мышечные боли;
- частая беспричинная слабость и недомогание;
- периодическая тошнота, чувство горечи во рту;
- потемнение мочи и обесцвечивание кала;
- преходящая желтушность кожных покровов, склер и слизистых оболочек;
- нарушение менструального цикла и невынашивание беременности;
- кожный зуд, связанный с повышением в крови концентрации эстрогенов и/или желчных кислот;
- пурпура и пигментация кожи преимущественно на нижних конечностях;
- сосудистые звездочки на коже верхней половины туловища;
- симптом хронической усталости и хроническая депрессия.
При неблагоприятном характере течения гепатита С у женщин, например, с сопутствующей ВИЧ-инфекцией или нарушенным иммунитетом возможно развитие различных аутоиммунных процессов – апластической анемии с агранулоцитозом (резкое снижение лейкоцитов в крови), тромбоцитопении, тиреоидита, панкреатита, смешанной криоглобулинемии (рис. 2) и/или криоглобулинемического васкулита с иммунным воспалением и тромбозом мелких сосудов кожи, почек, периферических нервов и даже головного мозга.
К врачу гепатологу инфекционисту многие женщины больные гепатитом С впервые обращаются уже на далеко зашедшей стадии поражения печени. Симптомы, которыми проявляет себя гепатит С у женщин на поздних стадиях болезни, перечислены ниже – смотрите сами:
- асцит;
- асцит-перитонит;
- подкожные кровоизлияния;
- варикозное расширение вен пищевода, которое нередко осложняется опасным для жизни портальным кровотечением;
- увеличение размеров печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия);
- кожные проявления – сосудистые звездочки (телеангиэктазии), гиперемия кожи ладонной поверхности кистей (пальмарная эритема, рис. 3), отеки мягких тканей нижних конечностей;
- синдром портальной гипертензии.
Сохраняющийся в течение длительного периода времени высокий уровень билирубина рассматривают в качестве фактора риска развития печеночной энцефалопатии – специфического вида нарушения психического состояния и общемозговой деятельности.
Вирус HCV в большей или меньшей степени воздействует на клетки всего организма, поэтому выделяют и внепеченочные проявления HCV-синдрома у женщин, в числе которых депрессия, артралгии, миалгии, кожные высыпания, панкреатит, гломерулонефрит, тиреоидит, инсулинорезистентность, полинейропатия и проч.
Как диагностировать?
Необходимым условием первичной диагностики HCV-инфекции является обнаружение в плазме крови антител к вирусу гепатита С (анти-HCV). Для выявления антител применяют серологический метод диагностики ИФА (иммуноферментный анализ). Наличие в крови анти-HCV свидетельствует о том, что иммунная система «встречалась» с вирусом гепатита С и «ответила» на эту встречу с возбудителем выработкой антител, но не говорит о наличии в организме активной инфекции. Подтвердить активную инфекцию можно только виремией RNA HCV, иными словами – обнаружением РНК вируса HCV в плазме крови. Для этого применяют более сложный молекулярно-биологический метод диагностики – ПЦР-тестирование плазмы крови (ПЦР – полимеразная цепная реакция).
Таким образом, в диагностике HCV-инфекции выделяют 2 этапа:
- первый этап – это скрининговое исследование плазмы крови на наличие антител к вирусу HCV;
- второй этап (при положительном результате выявления анти-HCV) – это молекулярно-биологическое исследование плазмы крови на наличие РНК вируса гепатита С (виремии RNA HCV); отрицательный результат ПЦР-тестирования исключает наличие активной инфекции в организме и свидетельствуют о том, что иммунной системе удалось самостоятельно справиться с вирусом HCV.
Для более менее объективной оценки тяжести общего состояния, а также характера поражения печени и иммунной системы у больной женщины с активной HCV-инфекцией необходимо провести как минимум УЗИ брюшной полости, сделать общий клинический и биохимический анализы крови, оценить иммунограмму, уровень активности ревматоидного фактора, криоглобулины, парапротеины и синтетическую функцию печени (общий белок, альбумин, коагулограмма). При подозрении на далеко зашедшую стадию структурных изменений в печени, фиброз и цирроз, а также для определения характера и степени воспалительного процесса в печени выполняют неинвазивное и безопасное лабораторное экспертное исследование ФиброМакс (FibroMax, BioPredictive, Франция) или инвазивную манипуляцию чрескожную слепую пункционную биопсию печени (редко).
Как гепатитом С могут заразиться женщины и мужчины?
Вирус гепатита С (HCV) персистирует в крови и различных биологических жидкостях инфицированного человека – слюне, моче, сперме, отделяемом шейки матки и заднего свода влагалища, выделениях из носовых ходов, серозном содержимом брюшной и плевральных полостей и суставов. Заразиться гепатитом С (вирусом HCV) можно только при непосредственном контакте с инфицированной кровью или биологическими жидкостями, содержащими вирус. В то же время даже при самых тесных бытовых контактах, например, поцелуях, рукопожатии или пользовании общими бытовыми предметами заразиться вирусом HCV нельзя.
Чаще всего, более чем в 50% случаев, заражение происходит при использовании для внутривенного введения наркотических веществ нестерильного шприца, на стенках которого содержатся остатки чужой инфицированной крови с вирусом HCV. Непреднамеренное инфицирование вирусом гепатита С может случиться в процессе нанесения татуировки, при проведении гемотрансфузий или во время проведения хирургических и стоматологических манипуляций недостаточно продезинфицированными инструментами.
Передача вируса гепатита С возможна также и половым путем. Наиболее часто такой путь инфицирования реализуется при частой смене половых партнеров.
Во время беременности инфекция от матери будущему ребенку может передаться в случае высокой вирусной нагрузки (концентрации РНК HCV) в крови беременной женщины. В процессе грудного вскармливания передача вируса возможна при поврежденных сосках кормящей и наличии ранок на губах или во рту младенца.
Следует отметить особые группы людей, которые подвержены высокому риску заражения вирусом HCV:
- инъекционные наркоманы;
- лица, находящиеся в местах лишения свободы;
- <частые посетители тату-салонов;/li>
- медицинские работники всех хирургических специальностей, а также трансфузиологи, реаниматологи, операционные и процедурные медицинские сестры, гематологи, инфекционисты;
- дети, рожденные от матерей с активным гепатитом С (в крови РНК HCV+);
- больные с ВИЧ-инфекцией;
- лица, получающие лечение методом хронического гемодиализа (искусственная почка);
- все, у кого были проведены переливания крови и ее компонентов, а также проведены хирургические вмешательства.
Все лица, относящиеся к той или иной группе высокого риска заражения гепатитом С нуждаются в обязательном скрининге на HCV-инфекцию (анализ anti-HCV) вне зависимости от наличия характерных симптомов болезни.
Генотипы вируса гепатита С
Вирус гепатита С отличается чрезвычайной генетической изменчивостью и разнообразием. Каждый генотип разделяют на несколько субтипов (подтипов), которые обозначают строчными буквами латинского алфавита. На сегодняшний день установлены и известны 7 генотипов (1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й, 6-й и 7-й), 88 подтипов (например, 1b, 1a, 3a, 3ab) и 9 межгенотипных рекомбинантных мутантных штаммов вируса HCV (например, RF_2k/1b).
Клиническая и прогностическая характеристика разных генотипов вируса HCV представлена ниже:
- 1-й генотип является самым распространенным в большинстве стран мира, тот или иной подтип 1-го генотипа удается выявить более чем у 50% всех инфицированных; отличается высокой «агрессивностью» по отношению к клеткам-мишеням человеческого организма, довольно высокой скоростью образования фиброза в печени и плохим ответом на лечение пегилированным интерфероном в сочетании с рибавирином (особенно 1а);
- 2-й генотип вируса HCV характеризуется относительно мягким и благоприятным течением, медленным прогрессированием печеночного фиброза, хорошим уровнем ответа на терапию пегилированным интерфероном в сочетании с рибавирином (до 75%) и практически 100%-ным уровнем ответа на безинтерфероновую терапию;
- 3-й генотип вируса HCV на сегодняшний день общепризнан самым «коварным» из числа встречающихся, так как в большей степени чем другие генотипы способствует развитию быстрого печеночного фиброза, стеатоза печени и стеатогепатита и несет достоверно более высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени); хорошо поддается лечению пегилированным интерфероном в сочетании и рибавирином (уровень ответа 65-75%) и безинтерфероновыми препаратами (уровень ответа варьирует от 90 до 95%);
- 4-й, 5-й, 6-й и 7-й генотипы вируса HCV практически не встречаются на территории России; суммарно эти генотипы выявляют не более чем у 1% всех больных с HCV-инфекцией.
Для определения генотипа вируса HCV перед началом лечения всем женщинам больным гепатитом С в обязательном порядке выполняют специальный ПЦР-анализ «HCV-генотипирование». Только после определения генотипа (подтипа) вируса HCV можно приступить к составлению протокола лечения (конкретные препараты, дозировки, режим и длительность терапии) и объективно оценить прогноз у каждого конкретного пациента.
Интересно отметить, что чрезвычайная генетическая изменчивость вируса HCV является основной проблемой генной инженерии и сильно затрудняет разработку специальной иммунной вакцины от гепатита С. Геном вируса постоянно изменяется, образуя все новые и новые подтипы, межгенотипные рекомбинантные мутантные штаммы м множественные квазивиды.
ИзлечИм ли гепатит у женщин?
Современные препараты-ингибиторы для безинтерфероновой терапии отличаются безопасностью, хорошей переносимостью и высокой противовирусной активностью, обеспечивающей положительный результат не менее чем у 90% больных. Наилучший прогноз на выздоровление имеют «наивные» пациентки, которые никогда не получали никакой противовирусной терапии.
Прогностическими факторами успешного лечения и выздоровления признаны:
- низкий (менее 800.000 МЕ/мл) уровень вирусной нагрузки в плазме крови у пациентки на момент начала лечения;
- молодой возраст пациентки до 40 лет;
- минимальные структурные изменения в печени при самых ранних (F1 и F2) стадия фиброза;
- отсутствие криоглобулинемии и нормальный уровень ревматоидного фактора;
- отсутствие у пациентки инсулинорезистентности и ожирения;
- отсутствие у пациентки симультанного инфицирования одновременно двумя генотипами HCV (например, 1а+2, 1b+3, 1b+4 и проч.);
- отсутствие мутаций лекарственной устойчивости вируса HCV;
- отсутствие у пациентки тяжелых сопутствующих хронических заболеваний, при которых требуется дополнительный прием большого количества различных лекарственных препаратов.
Грамотный и комплексный подход, своевременная диагностика и строгое соблюдение режима лечения значительно повышают шансы женщины больной гепатитом С на полное выздоровление. В качестве целевОго показателя вирусологического выздоровления и очищения организма от вируса принято рассматривать отсутствие РНК вируса гепатита С (RNA HCV) в плазме крови через 12 недель после окончания курса лечения.
Всегда ли нужно лечить гепатит С девушкам и женщинам?
Однозначно да! Всегда и при принадлежности к любому полу! В большинстве современных клинических рекомендаций строго регламентирована необходимость лечения всех взрослых пациентов в возрасте старше 18 лет, у которых есть активная хроническая HCV-инфекция (виремия RNA HCV), вне зависимости от стадии печеночного фиброза. Исключение составляют больные хроническим гепатитом С с сопутствующими онкологическими заболеваниями (злокачественными новообразованиями), у которых ожидаемая продолжительность жизни, связанная с онкологией, составляет менее 3 лет. Из-за высокой вероятности хронизации заболевания противовирусная терапия рекомендована также всем больным с острым гепатитом С.
Даже при значительном поражении печени вследствие далеко зашедшего цирроза подавление и купирование вирусной активности сопровождается прекращением воспалительного процесса в печени, постепенным регрессом (обратным развитием) фиброза и улучшением общего состояния больного. Эффективная терапия достоверно снижает риск развития печеночных и внепеченочных осложнений и смерти.
Сколько живут с гепатитом С
Этот недуг не зря называют «ласковый убийца». Болезнь может протекать совершенно бессимптомно и незаметно для больного и неуклонно прогрессировать в течение 10-15-20 лет после заражения, никак себя не проявляя. Степень «агрессивности» хронического гепатита С зависит от множества факторов, включая генотип вируса, возраст больного на момент заражения, характер вовлеченности в патологический процесс и состояние иммунной системы, наличие сопутствующих заболеваний и состояний и так далее.
Вероятность формирования опасного для жизни цирроза печени и тем более рака печени значительно возрастает по мере увеличения срока давности инфицирования. Так, вероятность возникновения указанных смертельных осложнений у больных без лечения в течение первых пяти лет от момента заражения не превышает 2-3%, а через 20 лет увеличивается до 80%.
Ответить на вопрос о средней продолжительности жизни пациента с гепатитом С не сможет ни один специалист. В некоторых случая больные спокойно «доживают» с вирусом до 70-80 лет, а бывает и молниеносное развитие цирроза и даже рака печени в течение первых 5-7 лет после попадания вируса в организм.
Здоровый образ жизни, рациональное питание и рациональные физические нагрузки, а также отказ от употребления любых алкогольных напитков несомненно оказывают благоприятное влияние на выживаемость и улучшают качество жизни женщин больных гепатитом С.
Как женщинам лечить гепатит С?
На сегодняшний день существуют различные протоколы полностью безинтерфероновой противовирусной терапии гепатита С. Отдельно выделяют 8-ми, 12-ти, 16-ти и 24-х недельные режимы лечения для больных без цирроза печени, с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени, а также для больных, которые имеют в анамнезе неудачный опыт предыдущего противовирусного лечения.
Кроме назначения лекарственных препаратов прямого противовирусного действия существуют рекомендации по режиму жизни во время курса лечения, в том числе:
- исключение чрезмерных физических нагрузок;
- соблюдение диеты с щадящей обработкой пищевых продуктов и отказом от употребления копченой, жареной, острой, жирной пищи и любых алкогольных напитков;
- обильное питье;
- соблюдение охранительного режима для печени и контроль лекарственной совместимости противовирусных ингибиторов со всеми дополнительными лекарственными препаратами и медикаментами.
Основной проблемой при лечении гепатита С у женщин является не клиническая, а парамедицинская проблема ограниченной доступности эффективных оригинальных лекарственных препаратов ввиду их высокой стоимости. Цена лечения гепатита С современными препаратами, к сожалению, достаточно высока.