Печень и беременность

Печень и проблемы с печенью при беременности – диагностика и лечение в СПб

При нормально протекающей беременности размеры печени и селезенки у беременной женщины не изменяются. Примерно у 50-60% женщин на 2-5 месяце беременности могут появиться так называемая пальмарная эритема (рис. 1) и телеангиэктазии, что связано с повышением уровней эстрогена и прогестерона в сыворотке крови на фоне беременности. Это изменения кожи исчезают вскоре после родов.

Пальмарная эритема при беременности

Рис. 1. Пальмарная эритема при беременности

Во время беременности у некоторых женщин может развиться функциональный внутрипеченочный паренхиматозно-канальцевый холестаз, который связан с характером влияния на гепатоциты и эпителиальные клетки желчевыводящих протоков особых гормонов эстрогенов, избыток которых циркулирует в крови. Иногда на этом фоне возникает кожный зуд, при этом в сыворотке крови, как правило, повышаются уровни желчных кислот, щелочной фосфатазы и церулоплазмина (преимущественно за счет повышенного синтеза в плаценте). В третьем триместре у беременных женщин в сыворотке крови могут незначительно повышаться уровни холестерина, триглицеридов, альфа- и бета-ЛП, а также фосфолипидов. Уровень общего билирубина в сыворотке крови должен оставаться в пределах нормальных значений, в то время как уровни общего белка и альбумина могут постепенно снижаться примерно на 15-20% по отношению к исходному уровню за счет гемодилюции («разведения крови») на фоне увеличения объема циркулирующей крови, особенно во втором и третьем триместрах беременности. У большинства беременных женщин отмечается тенденция к увеличению синтеза в печени альфа- и бета-глобулинов, а также фибриногена и белков, участвующих в процессе свертывания крови. В то же время уровни метаболической активности так называемых печеночных ферментов АлАТ, АсАТ и ГГТП в сыворотке крови не изменяются. Важно отметить, что нормализация вышеперечисленных лабораторных показателей закономерно происходит в течение первых 4-6 недель после родов.

Печень и беременность – в норме и при патологии / см. научно-клиническую презентацию

печень и беременность заболевания печени при беременности

Во время беременности у большинства женщин в норме регистрируется закономерное повышение объема циркулирующей крови и увеличение сердечного выброса. На фоне увеличения объема циркулирующей крови, размеров беременной матки и повышения уровня внутрибрюшного давления постепенно нарастает уровень давления в системе воротной (портальной) вены. Именно так во время беременности у некоторых женщин иногда возникает транзиторный синдром портальной гипертензии.

У части беременных, особенно в положении лежа на спине, матка может сдавливать нижнюю полую вену. В результате этого увеличивается кровоток через систему непарной вены (vena azygos) и возможно даже транзиторное расширение вен пищевода. Наибольшее увеличение уровня портального давления, как правило, регистрируют в конце второго и/или в начале третьего триместра беременности.

При комплексном гистологическом исследовании ткани печени каких-либо специфичных для беременности изменений в печени выявить не удается. Однако в некоторых случаях удается обнаружить минимальные неспецифические изменения в виде небольшого повышения содержания гликогена и жировых вакуолей в клетках печени гепатоцитах.

Заболевания печени при беременности – как часто встречаются?

Распространенность тяжелых заболеваний печени, которые клинически протекают в виде «классической» печеночной недостаточности и представляют собой реальную угрозу жизни беременной женщины и плода, не превышает 1%. С клинической точки зрения целесообразно выделять три большие группы заболеваний печени, которые регистрируют у беременных женщин:

  1. первая группа – заболевания печени, которые специфичны именно для беременности;
  2. вторая группа – так называемые фоновые хронические заболевания печени, то есть такие заболевания печени, которые у беременной женщины имели место еще задолго до момента наступления настоящей беременности;
  3. третья группа – заболевания печени, которые патогенетически никак не связаны с протекающей беременностью и могут возникнуть одновременно с беременностью.

К первой группе заболеваний печени, которые нередко встречаются в практике врача акушера-гинеколога и которые специфичны для беременности, в настоящее время относят:

  1. HELLP-синдром, регистрируется наиболее часто, распространенность – 1 случай на 100-1.000 беременных женщин;
  2. внутрипеченочный холестаз беременных, или ВХБ, регистрируется реже, чем HELLP-синдром, распространенность – 1 случай на 1.000-10.000 беременных женщин;
  3. острую жировую печень беременных, или ОЖПБ, регистрируется очень редко, распространенность – 1 случай на 7.000-15.000 беременных женщин.

На этой странице сайта представлена информация о лабораторных и клинических признаках перечисленных выше специфичных для беременности заболеваний печени, читайте сами.

1. HELLP-синдром – зачем беременным нужна совместная консультация гинеколога и гепатолога

HELLP-синдром представляет собой особо тяжелый вариант преэклампсии беременных / HELLP-синдром первого типа или эклампсии беременных / HELLP-синдром второго типа.

Диагностика HELLP-синдрома основана на наличии у беременной женщины следующих лабораторных признаков, которые можно выявить, если вовремя сдать анализы в СПб:

  • H – Haemolysis (микроангиопатическая гемолитическая анемия);
  • EL – Elevated Liver enzymes (повышение уровня активности ферментов печени АлАТ. АсАТ и ГГТП);
  • LP – Low Platelet count (снижение количества тромбоцитов).

HELLP-синдром осложняет течение примерно 0,1-1% всех беременностей. У 70% пациенток данный синдром развивается в сроки между 27-й и 36-й неделями беременности. У 1/3 пациенток HELLP-синдром развивается в течение первых 2 суток после родов.

В патогенезе повреждения печени при HELLP-синдроме основную роль отводят микроангиопатии сосудистого русла печени в результате генерализованных сосудистых нарушений при гестозах. Спазм терминальных печеночных артериол и повреждение эндотелия внутридольковых ветвей воротной вены (vena рortae) с отложениями в них фибрина и тромбоцитов приводят к ишемии и некрозу (гибели) гепатоцитов и кровоизлияниям в паренхиму печени.

HELLP-синдром – клиника, диагностика и лечение в Санкт-Петербурге

Показатели уровня материнской смертности при HELLP-синдроме в разных странах варьируют от 2 до 15% и зависят от множества медицинских и немедицинских факторов и причин. Показатели уровня перинатальной смертности, к сожалению, остаются весьма высокими и составляют не ниже 10-25%, что обусловлено, в первую очередь, преждевременной отслойкой плаценты, внутриутробной гипоксией плода или глубокой недоношенностью. Рецидивы HELLP-синдрома при последующих беременностях встречаются очень редко.

Характерная клиническая картина HELLP-синдрома представлена следующими признаками:

  • артериальная гипертензия – уровень диастолического АД стойко превышает 100 мм рт. ст.;
  • абдоминальный болевой синдром;
  • желтуха – желтушное прокрашивание кожных покровов, слизистых оболочек и конъюнктив;
  • рвота, нередко неукротимая;
  • отечность мягких тканей нижних конечностей;
  • острая почечная недостаточность;
  • так называемый проницаемостный отек легких, иными словами – респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), или отек легких с низким давлением в легочной артерии.

Характерными лабораторными признаками HELLP-синдрома являются:

  • гемолитическая анемия;
  • тромбоцитопения / снижение числа тромбоцитов в крови;
  • повышение уровней активности ферментов АлАТ, АсАТ и ЛДГ в сыворотке крови;
  • неконъюгированная гипербилирубинемия – повышение уровня общего билирубина за счет непрямого билирубина в сыворотке крови.

Высокоэффективной патогенетической терапии HELLP-синдрома на сегодняшний день, к сожалению, не существует. При лечении женщин с HELLP-синдромом и новорожденных от матерей с hellp-синдромом рекомендуют следующие лечебные мероприятия:

  • срочное родоразрешение, особенно при тяжелых формах данной патологии;
  • переливание крови и ее компонентов, применение АТ III (антитромбина 3), коррекцию коагулопатии;
  • применение высоких доз глюкокортикоидов, ускоряющих «функциональное созревание» легких плода;
  • применение сурфактанта (в виде ингаляционного или парентерального введения) у глубоко недоношенных новорожденных с признаками паренхиматозной дыхательной недостаточности и низкой оценкой по шкале Апгар;
  • плазмаферез;
  • неотложный гемодиализ.

2. Внутрипеченочный холестаз беременных – диагностика и лечение в СПб

Вторым по распространенности после HELLP-синдрома заболеванием печени, которое патогенетически связано с протекающей беременностью является так называемый внутрипеченочный холестаз беременных, или ВХБ. Некоторые врачи гинекологи в Санкт-Петербурге холестаз беременных иногда обозначают такими медицинскими терминами, как доброкачественный рецидивирующий холестаз беременных, идиопатическая желтуха беременных, или просто зуд беременных.

Внутрипеченочный холестаз беременных в настоящее время встречается все-таки довольно редко, всего 1 клинический случай на 1.000-10.000 беременностей (т.е. у 0,1-0,01% беременных женщин). В то же время в 50-70-х годах прошлого века частота холестаза беременных, например, в Скандинавских странах была значительно выше (до 2% родов), а в Чили достигала целых 14% (то есть 14 случаев на 100 родов). В последнее время частота холестаза беременных во многих странах Европы, США, Юго-Восточной Азии, Австралии и некоторых странах Латинской Америки имеет тенденцию к постепенному росту. Отчасти это может быть связано с большей осведомленностью врачей акушеров-гинекологов об этом заболевании, улучшением диагностики и все более широким применением женщинами пероральных контрацептивов, длительный прием которых способствует развитию данного вида патологии печени у беременных женщин. По данным ретроспективного анализа 16.252 беременностей за десятилетний период (с 2005 года по 2015 год), частота внутрипеченочного холестаза беременных в одной из Прибалтийских стран составила 0,4% – т.е. 4 случая на 1.000 родов.

Традиционно применяемые при холестазе беременных антигистаминные препараты, бензодиазепины, фенобарбитал, дексаметазон, эпомедиол, S-аденозил-L-метионин (адеметионин, гептрал) и холестирамин, к сожалению, недостаточно эффективны.

При углубленном гистологическом исследовании ткани печени беременных женщин с холестазом обнаруживают паренхиматозно-канальцевый холестаз при отсутствии гистологических признаков дилатации (расширения) мелких и средних желчных протоков, гепатоцеллюлярных некрозов и воспаления.

Внутрипеченочный холестаз беременных – что это такое?

В основе ВХБ – генетически детерминированная аномальная холестатическая реакция (с нарушением всасывания витамина К) на продуцируемые во время беременности эстрогены и прогестероны. Клинические проявления холестаза беременных нарастают к концу беременности и исчезают в первые двое суток после родов. Если проявления холестаза сохраняются в течение более 4-х недель после родов – у женщины необходимо исключить ПБЦ (первичный билиарный цирроз) и ПСХ (первичный склерозирующий холангит). При повторных беременностях холестаз беременных может рецидивировать, особенно у тех женщин, которые в течение длительного времени принимали пероральные контрацептивы. При холестазе беременных повышен риск гипопротромбинемии, послеродовых кровотечений и желчнокаменной болезни с образованием камней в желчном пузыре. Прогноз для матери благоприятный. Частота преждевременных родов варьирует и составляет 19-60%. Частота мертворождений 1-2%.

Внутрипеченочный холестаз беременных – симптомы и показатели биохимии

В 10% случаев симптомы внутрипеченочного холестаза беременных появляются в I триместре, в 25% случаев – во II триместре, в 65% случаев – в III триместре. Холестаз беременных имеет выраженные и характерные симптомы, в числе которых:

  • кожный зуд;
  • желтуха кожи и склер (появляется через 2-3 недели после кожного зуда), ахолия;
  • в тяжелых случаях повышенная кровоточивость.

Важно иметь представления о том, какими бывают лабораторные показатели биохимии при холестазе беременных в сыворотке крови:

  • умеренное (не выше 100 мкмоль/л) повышение уровня общего билирубина за счет прямого билирубина;
  • значительное (до десятикратного уровня) повышение уровней активности ферментов ЩФ и ГГТП;
  • умеренное повышение уровней активности ферментов АлАТ и АсАТ (не больше 200 Ед/л);
  • наиболее эффективный лабораторный тест в диагностике холестаза беременных – это значительно повышенный (до 25 раз) уровень желчных кислот в сыворотке крови при одновременном изменении соотношения уровней холевой и хенодеозксихолевой кислот (4:1);
  • в тяжелых случаях гипопротромбинемия.

Современные подходы при лечении женщин с холестазом беременных включают в себя:

  • назначение внутрь препаратов УДХК (урсосан при холестазе беременных) в дозе не менее 15 мг / кг массы тела в сутки; препараты УДХК снижают уровень ЖК не только в сыворотке крови, но и в пуповинной крови, амниотической жидкости и молозиве;
  • назначение витамина К (викасол) – парентерально;
  • раннее родоразрешение – рекомендовано при тяжелых формах холестаза беременных.

3. Острая жировая печень беременных

Наименее часто встречающимся специфическим заболеванием печени среди беременных женщин является так называемая острая жировая печень беременных (ОЖПБ), основой развития которой является генетический дефект окисления токсичных жирных кислот. Распространенность острой жировой печени беременных составляет 1 случай на 7.000-15.000 беременностей. ОЖПБ развивается, как правило, в срок между 30-й и 38-й неделями беременности, но не ранее 26-28-й недели беременности. Острая жировая печень беременных иногда может сочетаться с HELLP-синдромом, что значительно утяжеляет общее состояние женщины и ухудшает прогноз.

Данное заболевание относится к группе митохондриальных цитопатий, которые развиваются на фоне генетически обусловленного дефицита 3-гидроксиацил-коэнзима А дегидрогеназы жирных кислот с длинной цепью (LCHAD), приводящего к нарушению процесса бета-окисления в митохондриях токсичных жирных кислот с длинной цепью, поступающих через плаценту в организм матери на протяжении беременности и накапливающихся до критического количества к концу беременности.

При гистологическом исследовании ткани печени обнаруживают «ожирение» гепатоцитов без каких-либо морфологических признаков воспаления и некроза паренхимы печени (см. рис. 2).

Острая жировая печень беременных

Рис. 2. Острая жировая печень беременных – жировая дистрофия гепатоцитов, микропрепарат, окр. Ван-Гизон, ув. 200-кр.

Жировая дистрофия печени у беременных – факторы риска и клинические признаки

Наиболее значимыми факторами риска острой жировой печени беременных являются:

  • первая и многоплодная беременность;
  • мужской пол плода;
  • преэклампсия.

Клиника жировой печени беременных варьирует от почти полностью бессимптомных форм (в таких случаях правильный диагноз установить очень сложно) до тяжелой печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатией и ДВС-синдромом. Ранними, но, к сожалению, не очень специфичными симптомами острой жировой печени являются:

  • постоянная рвота, не приносящая облегчения;
  • постепенно усиливающиеся боли в области правого подреберья и эпигастрия, значительное увеличение размеров печени при пальпации (см. рис. 3);
  • нередко мучительная изжога;
  • головная боль без четкой локализации;
  • полидипсия.

Через 1-2 недели от момента возникновения первых симптомов у женщины появляются:

  • желтуха;
  • лихорадка;
  • быстро прогрессирующая печеночная недостаточность и печеночная энцефалопатия;
  • коагулопатический геморрагический синдром (ДВС-синдром);
  • острая олигурическая почечная недостаточность.

Жировая печень беременных – диагностика и статистика

К числу лабораторных признаков острой жировой печени беременных относят невысокие уровни активности ферментов АлАТ, АсАТ и ЩФ, высокие уровни общего билирубина и мочевой кислоты, а также выраженный лейкоцитоз (иногда до 20-30 тыс./мкл), тромбоцитопению, гипогликемию, гипоальбуминемию и гипопротромбинемию.

Показатели уровня материнской летальности достигают 10-25%, гибель плода регистрируют в 25-50% случаев. К настоящему времени известен всего 1 случай рецидива острой жировой печени беременных у 29-летней женщины, в то же время опубликованы несколько сообщений о благоприятном течении беременности без рецидива жировой печени беременных.

Дифференциальный диагноз жировой печени беременных проводят с тяжелым острым вирусным гепатитом или тяжелым алкогольным гепатитом. При подтверждении диагноза ОЖПБ показано немедленное родоразрешение (предпочтительнее кесарево сечение) с последующей интенсивной терапией печеночной недостаточности. На современном этапе рекомендуют генетическое обследование всех новорожденных от матерей с клинической картиной ОЖПБ для раннего выявления у детей дефицита и коррекции дегидрогеназы жирных кислот с длинной цепью / LCHAD.

Методы диагностики жировой печени беременных:

  • КТ живота (наименее эффективный метод);
  • гистологическое исследование ткани печени, гепатобиоптата (наиболее эффективный метод диагностики).

Жировая дистрофия печени беременных

Рис. 3. Жировая дистрофия печени беременных, макропрепарат

Жировая печень беременных – лечение в Санкт-Петербурге

Алгоритм диагностики жировой печени беременных представлен ниже:

  1. у всех беременных женщин, имеющих лабораторные признаки нарушений функционального состояния печени (гипербилирубинемию, гипоальбуминемию, гипопротромбинемию, гипопротеинемию) на поздних сроках беременности необходимо думать о возможности развития острой жировой печени беременных; в таких случаях показана консультация врача гепатолога;
  2. следует исключить другие причины поражения гепатобилиарной системы:
  3. подробный сбор анамнеза (употребление алкоголя, употребление наркотиков);
  4. серологические маркеры гепатитов;
  5. УЗИ живота.

Алгоритм неспецифического комбинированного лечения ОЖПБ в обязательном порядке включает в себя следующие составные части:

  • проведение активной инфузионной терапии, включая ежедневные инфузии раствора человеческого альбумина;
  • парентеральное введение антацидов, эссенциальных фосфолипидов и тиоктовой кислоты;
  • применение лактулозы;
  • быстрое родоразрешение (вагинальное или с помощью кесарева сечения);
  • лечение острой печеночной недостаточности.
Отзывы, комментарии, вопросы

Информация для Вас полезна? Расскажите о нас: возможно кто-то из Ваших друзей в социальных сетях ищет квалифицированную медицинскую помощь. Давайте им поможем! Нажмите на одну из кнопок соц. сетей ниже: